2型糖尿病患者自我血糖監測現狀及其影響因素

郭婷婷，張建雙，李昱芃，李 瑾，謝 云

(天津醫科大學代謝病醫院 糖尿病神經內科，天津市內分泌研究所(國家衛計委激素與發育重點實驗室)，天津 300070)

·論著·

2型糖尿病患者自我血糖監測現狀及其影響因素

郭婷婷，張建雙，李昱芃，李 瑾，謝 云

(天津醫科大學代謝病醫院 糖尿病神經內科，天津市內分泌研究所(國家衛計委激素與發育重點實驗室)，天津 300070)

目的 了解2型糖尿病(T2DM)患者自我血糖監測(self-monitoringofbloodglucose，SMBG)現狀，探討影響規律SMBG的相關因素，并分析SMBG頻率與血糖控制水平之間的關系。方法 選取天津醫科大學代謝病醫院糖尿病神經內科住院的2型糖尿病患者289例，通過問卷調查的方式調查該人群的自我血糖監測情況、患者一般情況、糖尿病綜合管理情況、血糖控制水平及是否合并急慢性并發癥等。結果 在被調查的289例患者中，平均每月自我血糖監測次數為10.03次，每月監測不少于4次的患者有55.1%。Logistic回歸分析顯示，飲食控制、運動治療和糖化血紅蛋白(HbA1c)是影響規律SMBG的主要因素(P<0.05)。另外，年齡、空腹血糖(FBG)、餐后2小時血糖(P2BG)、是否接受過糖尿病教育、是否進行胰島素治療及是否發生過低血糖也可以影響SMBG(P<0.05)，SMBG與糖尿病并發癥之間無明顯關聯(P>0.05)。SMBG頻率與FBG、P2BG和HbA1c水平呈負相關(r=-0.276，-0.360，-0.361，P<0.05)；口服藥治療患者與胰島素治療患者，當SMBG頻率至少分別為7.5次/月(2次/周)、10.5次/月(3次/周)時可使血糖基本達標。結論 我院2型糖尿病患者SMBG的知識水平和監測質量相對較低，醫護人員可通過為患者制定個體化的血糖監測方案，并加強糖尿病相關飲食、運動知識及血糖監測知識的宣教來進一步提高。SMBG可以改善血糖控制，反之血糖水平也可影響SMBG。SMBG與糖尿病并發癥的關系仍需進一步論證。

糖尿病，2型；血糖自我監測；血糖；因素分析，統計學

血糖監測是糖尿病管理中的重要組成部分，其主要形式為自我血糖監測(SMBG)[1]。近年來，隨著經濟和科技的發展，SMBG的應用率和可操作性得到明顯提高。SMBG可及時反映飲食、運動和藥物對血糖水平的影響，幫助患者更好的了解自我病情，進而做出行為及藥物調整，另一方面也可為臨床醫師提供更多的診療依據，使得患者的糖尿病得到更好控制。本研究對我院糖尿病神經內科住院的2型糖尿病患者SMBG情況進行調查，分析影響SMBG的因素，并探究其與血糖控制水平的關系，為提高2型糖尿病患者SMBG水平和質量提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2015年4-8月在天津醫科大學代謝病醫院糖尿病神經內科住院治療的2型糖尿病患者289例，男159例，女130例，年齡26～89歲，平均(59.8±11.0)歲；糖尿病病程1～36年，平均(11.92±7.54)年；糖化血紅蛋白(HbA1c)平均(8.70±1.85)%。納入標準：①經門診或歷年查體檢測血糖或行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，按1999年WHO糖尿病診斷及分型標準明確診斷為2型糖尿病的患者，病程≥1年。②年齡≥18歲且認知功能正常。排除標準：1型糖尿病患者；因胰腺疾病、甲狀腺功能亢進及庫欣綜合征等原因引起的繼發性糖尿病；意識不清及認知功能障礙者。

1.2 研究方法 所有研究對象均簽署知情同意書，采用面對面問卷調查結合臨床相關化驗與檢查的方式。

1.2.1 調查內容 本研究共納入患者289例，分別調查：①患者的一般資料：性別、年齡、文化程度、身高、體質量、糖尿病病程；②糖尿病綜合管理情況：最近采用的降糖方案、接受糖尿病教育情況、飲食控制情況、運動治療情況等；③患者的自我血糖監測情況(入院前近3個月內SMBG頻率的平均值，次/月表示)；④血糖控制水平：入院時的空腹血糖(FBG)、餐后2小時血糖(P2BG)及HbA1c；⑤患者的急慢性并發癥情況(合并急慢性并發癥患者均為既往或本次住院明確診斷者)：是否曾發生過酮癥酸中毒和低血糖等急性并發癥，有無合并糖尿病視網膜病變、腎臟病變、周圍神經病變、下肢動脈粥樣硬化性病變等慢性并發癥。

1.2.2 相關定義標準 ①糖尿病教育。接受過糖尿病教育：通過醫護講課、藥品供應商講座、媒體宣傳、自學等各種途徑了解糖尿病相關基本知識；未接受糖尿病教育：從未接受過任何形式的糖尿病教育，對糖尿病基本知識不了解。②飲食控制：分為未控制、一般控制和嚴格控制。未控制：日常生活中從未或偶爾按照糖尿病飲食管理要求來調整熱量及營養物質攝入；一般控制：基本能夠每天堅持按照糖尿病飲食管理來控制熱量及營養物質攝入；嚴格控制：長期嚴格按要求控制熱量及營養物質攝入[2]。③運動治療。無：從未或偶爾進行體育鍛煉；有：在醫護指導下長期堅持合理規律的體育鍛煉[2]。④根據2015年版《中國血糖監測臨床應用指南》[1]，我們將規律進行SMBG定義為：a.采用生活方式干預或使用口服降糖藥者平均每周至少監測2次血糖；b.使用基礎胰島素或預混胰島素者平均每周至少監測3次血糖；c.多次胰島素注射或胰島素泵治療者平均每天至少監測2次血糖。未達到指南推薦監測頻率者視為不規律進行SMBG。

2 結 果

2.1 一般資料 按性別分組，男性組平均年齡和病程低于女性組(P<0.05)，兩組間文化程度的構成差異有統計學意義(P<0.05)，但HbA1c差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同性別患者一般資料比較

2.2SMBG頻率 在入組的289例患者中，SMBG平均次數為10.03次/月，其中有38例(13.1%)患者未監測血糖，92例(31.8%)血糖監測次數少于4次/月，117例(40.5%)監測次數為4～15次/月，25例(8.7%)監測次數為16～30次/月，僅17例(5.9%)患者血糖監測次數大于30次/月。能按照指南進行規律血糖監測的僅有80例(27.7%)。可見入組患者的SMBG頻率大多集中在4～15次/月，超過30次/月的人數最少，見圖1。

圖1 SMBG頻率分布百分比

2.3 影響SMBG的單因素分析SMBG頻率不符合正態分布，因此運用秩和檢驗的方法來比較不同特征人群的血糖監測頻率差異。結果顯示：60歲以上患者SMBG頻率明顯高于45～60歲者(P<0.05)；接受過糖尿病教育的患者血糖監測頻率要明顯高于未接受過教育者(P<0.01)；PBG≤7mmol/L的患者血糖監測頻率明顯高于>7mmol/L者，P2BG<10mmol/L的患者血糖監測頻率明顯高于≥10mmol/L者，HbA1c<7%的患者SMBG頻率明顯高于≥7%者(P<0.01)；飲食未控制的患者血糖監測頻率低于飲食一般控制者和飲食嚴格控制者(P<0.05)；進行運動治療的患者SMBG頻率明顯高于沒有運動治療者(P<0.01)；應用胰島素治療的患者SMBG頻率高于無胰島素應用者(P<0.05)；曾經發生過低血糖的患者SMBG頻率高于未發生過低血糖者(P<0.05)。患者的SMBG頻率在以下各組中的差異均無明顯統計學意義(P>0.05)：不同性別；不同文化程度(初中及以下、中專或高中、大專及以上)；不同病程(<5年、5～10年、>10年)；是否僅使用口服降糖藥治療；是否合并酮癥酸中毒、糖尿病視網膜病變、腎臟病變、周圍神經病變以及下肢動脈粥樣硬化病變等，具體見表2。

表2 影響SMBG的單因素分析

注：FBG：空腹血糖；P2BG：餐后2小時血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白；DKA：糖尿病酮癥酸中毒；DR：糖尿病視網膜病變；DN：糖尿病腎臟病變；DPN：糖尿病周圍神經病變；LEAD：下肢動脈粥樣硬化性病變。年齡組內與>60歲比較SMBG頻率差異有統計學意義，*P<0.05；飲食治療組內與飲食未控制組比較SMBG頻率差異有統計學意義，#P<0.05

2.4 影響是否規律進行SMBG的Logistic回歸分析 將單因素分析有統計學意義(或接近有統計學意義)的變量作為自變量，以是否規律進行SMBG作為因變量(未規律監測，規律監測)，進行二元非條件Logistic回歸(前進LR法)分析，結果顯示：飲食控制情況(P<0.05)、有無規律運動治療(OR=2.211；95%CI=1.209～4.041；P<0.05)、HbA1c是否達標(OR=0.430；95%CI=0.220～0.843；P<0.05)，是影響規律進行SMBG的主要因素，差異均有統計學意義。其中嚴格飲食控制的患者與飲食未控制者相比(OR=3.111；95%CI=1.401～6.908；P<0.01)，規律進行SMBG的概率要高，但一般飲食控制者與飲食未控制者相比，這一概率則差異無統計學意義。具體見表3。

表3 SMBG的多因素Logistic回歸分析

注： 對飲食控制分組設置啞變量， 以飲食未控制者為參考類別，則飲食控制(1)：反映一般飲食控制者與飲食未控制者比較；飲食控制(2)：反映嚴格飲食控制者與飲食未控制者比較

2.5SMBG頻率與血糖控制水平的線性相關 采用Spearman線性相關分別分析SMBG頻率與FBG、P2BG以及HbA1c之間的關系。結果表明，SMBG頻率與FBG、P2BG和HbA1c均呈負相關，即隨著監測頻率的升高，血糖控制水平總體呈下降趨勢，且這一趨勢差異具有統計學意義(P<0.01)，見表4。

表4 SMBG頻率與血糖控制水平的相關性

2.6SMBG頻率與判斷為血糖控制達標相關的臨界點 通過繪制ROC曲線分別得出口服藥治療的T2DM患者和胰島素治療的T2DM患者，用SMBG頻率判斷為血糖控制達標相關的臨界點。在289例中，有78例僅用口服降糖藥治療，有196例使用胰島素治療；其余15例為生活方式干預或無任何治療，由于例數太少，這里暫不予討論。FBG、P2BG反映即刻血糖水平，受飲食、運動、睡眠、應激因素等影響較大，因此用HbA1c水平來判斷患者近期血糖控制是否達標(HbA1c<7%可判斷為血糖達標)。繪制ROC曲線后得出：口服藥治療的患者，SMBG頻率與判斷為血糖達標相關臨界點為7.5次/月，曲線下面積0.711(95%CI=0.593～0.829，P<0.01)；胰島素治療的患者，SMBG頻率與判斷為血糖達標相關臨界點為10.5次/月，曲線下面積0.620(95%CI=0.500～0.741，P<0.05)。見圖2、3。

圖2 口服藥治療的T2DM患者用SMBG頻率判斷血糖達標狀態的ROC曲線

圖3 胰島素治療的T2DM患者用SMBG頻率判斷血糖達標狀態的ROC曲線

3 討 論

在我國，隨著經濟快速發展，城市化、老齡化進程加快和人們的生活方式改變等社會現象的出現，導致糖尿病患病率呈逐年升高趨勢。2007-2008年的流行病學調查顯示，我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%，總人數約9 240萬[3]；2010年的調查(按ADA診斷標準：HbA1c≥6.5%)則顯示，成年人糖尿病患病率為11.6%，多達1.139億人[4]。糖尿病是一種威脅全球人類健康最重要的非傳染性疾病之一[7]，其本身引起的高血糖等代謝紊亂和由此帶來的急慢性并發癥，不僅使患者生活質量下降、壽命縮短，給家庭和個人帶來經濟負擔，同時也是阻礙社會和經濟發展的醫療衛生問題。然而我國的糖尿病患者血糖達標率較低，以HbA1c<7.0%作為達標值，據文獻報道，血糖達標率平均為30%～40%[4-6]，本研究的血糖達標率僅為20.4%，低于文獻報道值。糖尿病的綜合治療原則是國際糖尿病聯盟(IDF)提出的“五駕馬車”，即飲食治療、運動治療、糖尿病教育、血糖監測和藥物治療。其中飲食、運動和藥物這三要素直接起到治療作用，而糖尿病教育和血糖監測則是保證三要素正確發揮作用的重要手段。SMBG是血糖監測的最基本形式，是糖尿病綜合管理中非常重要的內容之一。它給患者帶來的益處不言而喻，通過讀取血糖儀上的數據，患者可以直觀的看到自我飲食、運動以及藥物對血糖的影響，進而做出相應飲食結構、運動方式及強度和藥物劑量等的調整，避免出現低血糖昏迷等糖尿病伴發癥，使患者更好、更積極地參與到疾病的管理中來。

本研究中，我院患者的SMBG平均次數為10.03次/月，每月血糖監測次數≥4次的患者有55.1%。熊真真等[8]調查中發現，SMBG≥4次/月的患者有34.6%，胡鵬等[9]的調查中這一數據為37.8%。通過對這一數據的對比可以直觀看到我院2型糖尿病患者血糖監測頻率略高于其他研究中的地區，間接反映了近些年我院醫護人員在血糖監測宣傳與教育方面所做的努力。盡管SMBG水平有所提高，但能按照指南推薦的頻率進行規律血糖監測的患者人數卻極少，僅有27.7%。說明我院的SMBG水平及質量還有待進一步提高，有研究表明，遵循指南的建議進行SMBG者血糖控制更佳[10]；而且，規范使用血糖儀才能更真實的反映血糖水平[11]。因此，醫護人員應按照指南對患者進行更系統、全面、具有針對性的SMBG指導與教育。

影響SMBG的因素有很多，據國內外文獻報道，性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、病程、HbA1c、醫療保險、糖尿病教育、是否胰島素治療、是否發生過低血糖等因素均有可能對T2DM患者的SMBG頻率有影響[8，12-15]。本研究結果顯示，年齡、是否接受過糖尿病教育、HbA1c、是否胰島素治療和是否發生過低血糖可以影響SMBG，這與文獻報道結果一致。但同時也發現FBG、P2BG、飲食控制情況、有無運動治療也可影響SMBG，這一結果在文獻報道中并未提及。按指南[1]對“規律SMBG”進行定義，進行Logistic回歸分析后得出：飲食控制情況、運動治療情況、HbA1c是決定是否規律進行SMBG的主要因素。

飲食、運動治療與SMBG同屬于“五駕馬車”，兩者之間相輔相成，互相促進。研究發現，飲食控制嚴格或規律進行運動的患者能做到規律SMBG的可能性大，分析原因為：這一部分患者對疾病認識深刻且較重視，能深刻理解糖尿病基本知識和疾病的危害，了解SMBG的意義和重要性，自我管理能力和依從性較強，所以能做到規律血糖監測。

本研究還發現患者血糖控制水平(FBG、P2BG、HbA1c)可以影響血糖監測頻率，其中HbA1c對規律SMBG的影響要大于FBG和P2BG，原因可能是FBG和P2BG只反映一個時間點的血糖水平，容易受到飲食和糖代謝等相關因素的影響，不足以說明患者在當前監測頻率下的血糖真實水平；而HbA1c反映3個月內血糖平均水平，受其他干擾因素影響不大，是監控血糖達標的“金標準”，血糖達標與否直接影響患者的生活行為干預強度，進一步加深對糖尿病的認識，從而加強血糖監測。同時，SMBG頻率長也影響著血糖水平，二者之間呈負相關，即隨著血糖監測頻率的升高，血糖水平呈下降趨勢，這與國內外研究結果一致[8，16]。另一些研究[17-19]也很好的說明了SMBG可以幫助糖尿病患者改善血糖控制水平。

雖然本研究證實了SMBG與血糖水平呈線性負相關，但并不代表血糖監測頻率越高越好，因此我們進行了ROC曲線研究來找到使血糖達標的最小監測頻率，結果發現：口服藥治療的患者，SMBG頻率至少為7.5次/月(每周至少2次)可使血糖達標；胰島素治療患者，監測頻率至少為10.5次/月(每周至少3次)可使血糖達標，這與指南[1]推薦的頻率一致。由于僅生活方式干預的患者人數較少(僅10例)，因此在本研究中未提及。

該研究還存在以下不足之處：①本研究屬于橫斷面研究，且樣本量不夠大，未能發現SMBG與糖尿病并發癥之間的關系，應進行大樣本前瞻性隊列研究來探討SMBG對糖尿病并發癥的遠期效益，Martin等[20]的隊列研究發現，SMBG可以減少糖尿病相關并發癥的發病率與病死率。②在研究對象選擇上存在偏倚，調查對象全部來自住院患者，這類患者大多因血糖控制欠佳或出現了糖尿病相關疾病癥狀而入院治療，因此并不能代表全部2型糖尿病人群。③對可能影響SMBG的其他因素，如經濟收入、醫療費用支付方式等沒有納入分析。

綜上所述，我院2型糖尿病患者SMBG的水平和質量還有待進一步提高，醫護人員應按照指南給患者設計結構化、個體化的血糖監測方案，同時進行飲食、運動治療的指導及糖尿病其他知識的宣教，以期達到更好、更平穩的血糖水平，從而降低并發癥發生率，改善患者生活質量及壽命，向著解決糖尿病這一醫療衛生問題更進一步。

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Statusandinfluencingfactorsofself-monitoringbloodglucoseinpatientswithtype2diabetesmellitus

GuoTingting，ZhangJianshuang，LiYupeng，LiJin，XieYun

KeyLaboratoryofHormonesandDevelopment(MinistryofHealth)，MetabolicDiseaseHospital&TianjinInstituteofEndocrinology，TianjinMedicalUniversity，Tianjin300070，China

Correspondingauthor:XieYunEmail：tjxieyun0108@sina.com

ObjectiveToinvestigatethestatusandrelatedfactorsofself-monitoringbloodglucose(SMBG)inpatientswithtype2diabetesmellitus(T2DM)，andtoexploretherelationshipbetweenSMBGfrequencyandglycemiccontrol.MethodsAtotalof289T2DMpatientswhohospitalizedinTianjinMetabolicDiseaseHospitalwereenrolledinthestudy.AquestionnairesurveywasconductedonSMBGfrequency，gender，age，duration，education，diabetescomprehensivemanagement，bloodglucoselevel，andrelatedcomplications.ResultsAmong289eligiblepatients，theaverageSMBGfrequencywas10.03timespermonth，with55.1%patientsmonitorednolessthan4timespermonth.Logisticregressionanalysisshowedthatdietarycontrol，exercisetherapyandHbA1clevelwerethemainfactorsaffectingregularSMBG(P<0.05).Inaddition，age，FBG，P2BG，whetherreceiveddiabeteseducation，whetherinsulintreatmentandwhetherpresentedhypoglycemiawereindependenteffectforSMBGfrequency(P<0.05)，therewasnoclearassociationbetweenSMBGanddiabeticcomplications(P>0.05).SMBGfrequencywasnegativelycorrelatedwithFBG，P2BGandHbA1clevels(r=-0.276，-0.360，-0.361，respectively；P<0.05)；Oralhypoglycemicagentstreatedpatientsandinsulintreatedpatients，whentheSMBGfrequencywasatleast7.5timespermonth(2times/week)， 10.5timespermonth(3times/week)，respectively，theglycemiccontrolcanbasicallyreachthestandard.ConclusionThelevelofknowledgeandmonitoringqualityofSMBGinT2DMpatientswererelativelylow.Inordertoimprovethissituation，endocrinologistsandnursescandevelopindividualizedSMBGprogramsforpatients，andstrengthentheeducationondiabetes-relateddiet，exercisetherapyandbloodglucosemonitoringknowledge.SMBGcanimproveglycemiccontrol，whileglucoselevelscanalsoaffectSMBG.TherelationshipbetweenSMBGanddiabeticcomplicationsstillneedsfurtherproof.

diabetesmellitus，type2;bloodglucoseself-monitoring;bloodglucose;factorsanalysis，statistical

謝云，Email:tjxieyun0108@sina.com

R

A

1004-583X(2017)04-0317-06

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.04.011

2016-12-06 編輯:武峪峰