三維電生理標測系統指導射頻消融術治療未成年及青年女性陣發性室上性心動過速的臨床分析

李金軼，鐘國強，何 燕，文偉明，蔣智淵

(廣西醫科大學第一附屬醫院 心內科，廣西心血管病研究所，南寧 530021)

·短篇論著·

三維電生理標測系統指導射頻消融術治療未成年及青年女性陣發性室上性心動過速的臨床分析

李金軼，鐘國強，何 燕，文偉明，蔣智淵

(廣西醫科大學第一附屬醫院 心內科，廣西心血管病研究所，南寧 530021)

回顧性分析采用三維電生理標測系統指導射頻消融的未成年及青年女性陣發性室上性心動過速(PSVT)患者216例，以二維X射線指導下射頻消融患者112例為對照組，比較兩組的臨床療效及手術并發癥。研究顯示三維電生理標測系統指導下射頻消融術治療未成年及青年女性PSVT患者手術成功率高，X射線傷害少，對于該特殊群體具有重要的臨床實用價值。

心動過速，室上性；導管消融術；成像，三維

陣發性室上性心動過速(PSVT)是心血管內科及急診科的常見急癥之一，其主要機制是房室結雙徑路或房室旁路參與的折返性心動過速[1]。心動過速發作時藥物治療可終止其發作但不能根治。目前經導管射頻消融術(radiofrequencycatheterablation，RFCA)是根治PSVT最有效的方法[2-4]。RFCA一般在X射線透視指導下進行，其放射線輻射對于患者及醫生，特別是年輕女性，兒童，孕婦等特殊群體，存在潛在的危害[5-6]。目前臨床上主要使用的三維電生理標測系統包括Carto[7]和Ensite[8]標測系統等，導管操控方便，界面實時簡潔，空間立體感強，主要應用于心房顫動、室性心動過速和房性心動過速等較復雜的心律失常[9-10]，而對于PSVT的患者常規采用三維電生理標測系統指導RFCA的必要性還存在爭議[11-13]。我院心內科于國內較早開展三維電生理標測系統指導PSVT患者特別是特殊群體的患者的消融治療，積累了豐富的經驗，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 回顧性分析2013年1月至2016年6月我院心內科住院并采用三維電生理標測系統指導下行RFCA的未成年及青年女性PSVT患者216例，平均年齡(27.6±12.9)歲；心動過速病史為1～18年，中位病史為7.6年。其中合并原發性高血壓21例；糖尿病18例；先天性心臟病，卵圓孔未閉3例。另選取2010年1月至2012年12月二維X射線透視指導下行RFCA的未成年及青年女性PSVT患者112例作為對照，平均年齡(28.2±14.4)歲；心動過速病史為1～15年，中位病史為8.2年。其中合并原發性高血壓27例；糖尿病12例；先天性心臟病，卵圓孔未閉1例。所有患者術前常規行三大常規，胸片，凝血4項、肝腎功能、血電解質、心電圖和心臟超聲等檢查。術前常規簽署手術知情同意書，停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。

1.2 心內電生理檢查 患者常規消毒鋪巾后，1%利多卡因局部麻醉，穿刺左側鎖骨下靜脈或右側頸內靜脈、右側股靜脈，分別放入標測電極至冠狀竇、希氏束和右心室。分別進行心室和心房的分級遞增刺激(S1S1)和程序期前刺激(S1S2)，不能誘發心動過速者加用程序期前刺激(S1S2S3)或者靜脈滴注異丙腎上腺素和阿托品后進行程序刺激，明確室上性心動過速類型。誘發出PSVT者入選。

1.3 消融方法 在Ensite-NavX系統或CARTO3標測系統指導下，建立感興趣區的三維電生理空間模型。房室結折返性心動過速的消融(AVNRT)：采用下位法消融慢徑路，先將大頭導管記錄到希氏束波，然后將導管頂端下彎，記錄到小A大V波且無H波時放電消融。采用普通溫控非冷鹽水灌注消融大頭，設置15～35W，溫度50～55 ℃，放電10秒內出現交界性心律則繼續放電60～90秒，10秒內未見交界性心律則停止放電。房室折返性心動過速的消融(AVRT)：消融左側房室旁路參與的AVRT時，行右側股動脈穿刺逆行法或者行右側股靜脈經房間隔穿刺法，導管掛勾于二尖瓣環左心室側或心房側。以冠狀竇電極為參照，尋找到預激時最早心室激動點或心室起搏時最早心房激動點放電。消融右側房室旁路參與的AVRT時，導管自右側股靜脈送至三尖瓣環右心房側，部分病例采用Swantz鞘作導管支撐。采用普通溫控非冷鹽水灌注消融大頭或者冷鹽水灌注消融大頭。非冷鹽水大頭設置功率為15～50W，溫度55℃；冷鹽水大頭設置功率為30～35W，43 ℃，17ml/h生理鹽水灌注速度。消融試放電5～10秒，如旁路傳導被阻斷，鞏固放電60～120秒。

1.4 消融終點AVNRT：A-H跳躍現象消失，心房和心室程控刺激和分級遞增刺激均不能誘發室上性心動過速，加用異丙腎上腺素將竇性心率提高到120次/min后，再行程序刺激不能誘發心動過速。AVRT：顯性旁道體表心電圖上預激波消失且逆傳出現室房分離、文氏現象或恢復正常逆傳順序，不能誘發室上性心動過速；隱匿性旁道逆傳出現室房分離，文氏現象或恢復正常逆傳順序，不能誘發室上性心動過速。

2 結 果

2.1 電生理結果 對照組：①電生理診斷AVNRT70例(62.5%)，其中慢快型67例(95.7%)，快慢型2例(2.9%)，慢慢型1例(1.4%)；AVRT42例(37.5%)，其中左側旁道28例(66.7%)，右側旁道14例(33.3%)；②左側旁道中，左后間隔旁道5例(17.9%)，左后壁旁道15例(53.6%)，左側壁旁道8例(28.6%)；右側旁道中，右后間隔旁道3例(21.4%)，右前間隔旁道1例(7.1%)，右后壁旁道5例(35.7%)，右側壁旁道5例(35.7%)。三維組：①電生理診斷AVNRT149例(69%)，其中慢快型144例(96.6%)，快慢型4例(2.7%)，慢慢型1例(0.7%)；AVRT67例(31%)，其中左側旁道42例(62.7%)，右側旁道23例(34.3%)；②左側旁道中，左后間隔旁道11例(26.2%)，左后壁旁道16例(38.1%)，左側壁旁道10例(23.8%)，左前壁旁道5例(11.9%)；右側旁道中，右后間隔旁道5例(20%)，右中間隔旁道2例(8%)，右前間隔旁道3例(12%)，右后壁旁道7例(28%)，右側壁旁道6例(24%)，右前壁旁道2例(8%)。

2.2 射頻消融結果 所有PSVT類型比較，三維組的平均手術時間，曝光時間和射線量均低于對照組。AVNRT和AVRT亞組比較，三維組的平均手術時間，曝光時間和射線量均低于對照組，見表1。

表1 兩組不同類型陣發性室上性心動過速的射頻消融手術時間、曝光時間和射線量比較±s)

2.3 手術結果及并發癥 對照組手術未成功患者2例，經擇期二次手術后成功，分別診斷為慢慢型AVNRT和左后間隔旁道參與的AVRT。手術即時成功的患者術后復發1例，為右后間隔旁道參與的AVRT。三維組手術未成功患者3例，2例經擇期二次手術成功，分別診斷為右后間隔和右前間隔旁道參與的AVRT，1例AVNRT因首次手術并發癥未行二次手術。手術即時成功的患者術后無復發。對照組中1例AVRNT患者術后40小時左右出現2度Ⅱ型房室傳導阻滯，三維組中1例AVRNT患者術中出現Ⅲ度房室傳導阻滯，所有患者均無瓣膜損傷、心包填塞和死亡等并發癥。兩組的手術即時成功率、術后復發率和并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術結果及并發癥比較[例(%)]

3 討 論

射頻消融術是目前臨床上可以治愈PSVT的唯一方法。既往的射頻消融手術均在X射線透視下進行，雖然近10年隨著手術技術的提高，射線曝光時間已下降21%，但放射線輻射對于患者及醫生，特別是年輕女性，兒童，孕婦等特殊群體，存在潛在的危害[14]。近年來隨著國家計生政策對二胎的開放，年輕家庭對于二胎的要求越來越多，因此如何在未成年及青年女性等特殊群體中進行射頻消融時盡可能的減少放射線的損害是射頻手術醫生的重要挑戰。三維電生理標測系統可同時顯示雙體位投照圖像，重建心臟模型并標記重要解剖部位(如希氏束，冠狀竇口和心耳等)，實時定位導管并標記有效消融靶點，減少重復放電[15]。

本中心自2006年起對部分PSVT患者采用三維電生理標測系統指導進行射頻消融手術，10年來積累了豐富的臨床經驗。本研究中，三維組經三維電生理標測系統指導下射頻消融術的平均手術時間，曝光時間和射線量顯著低于對照組；亞組分析顯示，AVNRT患者和AVRT患者經三維電生理標測系統指導下射頻消融術的平均手術時間，曝光時間和射線量均顯著低于對照組。此外，三維組的手術即時成功率為98.6%，術后無復發；對照組的手術即時成功率為98.2%，術后復發率為0.9%，兩組手術即時成功率差異無統計學意義。

目前國內一些電生理中心已經采用Carto3或NavX三維電生理標測系統指導下進行PSVT的射頻消融，甚至少數中心還采用了“全三維零射線”指導進行射頻消融PSVT[16-17]。這些臨床研究認為三維電生理標測系統較傳統二維標測方法提高了復雜病例或復雜解剖結構下的PSVT消融的手術效率及成功率[18-19]，顯著減少X線曝光時間及消融時間[20]。結合我中心的經驗及目前三維電生理標測系統的使用現狀，認為三維電生理標測系統和傳統二維標測方法是相輔相成的，比如說X線的正位、左前斜位和右前斜位也是三維電生理標測系統常用的體位，因此手術者應當具備豐富的二維標測知識和一定量的二維標測手術經驗才能更快更好地應用三維電生理標測系統。此外，結合我中心采用全三維零射線指導下進行的少部分PSVT病例的經驗，認為全三維零射線對于普通術者會增加術中建模和標測的時間，術中依賴于三維模型的穩定性，較難調整長鞘和大頭的同軸關系，且對于解剖變異的PSVT病例大頭精確到位仍有一定的難度。因此，目前采用三維電生理標測系統適當結合二維標測方法治療PSVT患者可以大大減少X射線的曝光量，達到事半功倍的效果。對于孕婦等特殊群體適時采用全三維零射線治療PSVT亦是達到很好的臨床效果。

本研究共有2例AVNRT患者術后出現房室傳導阻滯，其中1例經激素治療后可恢復正常房室傳導，而另外1例則需安裝心臟永久起搏器。消融AVNRT出現房室傳導阻滯并發癥的原因主要與術中消融面積過大、消融位置過高及消融時間過長相關。總結以上教訓，我們認為消融AVNRT時應從低位到高位，采用滴定法消融為主。部分病例的冠狀竇口較大且慢徑區域較寬，以及記錄到的His電位區域較低者，放電消融過程中適當結合二維下動態監測大頭位置及降低射頻能量，嚴密觀察心內電圖的AV阻滯和VA阻滯并及時終止放電，是避免房室傳導阻滯并發癥的重要保障。

綜上所述，射頻消融是目前根治PSVT簡捷、安全、有效的首選方法。三維電生理標測系統指導下射頻消融術治療未成年及青年女性PSVT患者不僅提高了手術操作效率，而且顯著了減少X射線的曝光時間和曝光量，對于需要低射線甚至零射線下治療PSVT的特殊群體具有重要的臨床實用價值。

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廣西教育廳一般項目(201106LX121)

鐘國強，Email:645920840@qq.com

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1004-583X(2017)04-0336-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.04.015

2016-12-06 編輯:王秋紅