彌漫型惡性腹膜間皮瘤超聲影像學分析

孫鑫義，鄭國啟，劉晨第，張國尊，楊德瑞，李愛華

(滄州市中心醫院 a.消化內科；b.超聲科，河北 滄州 061001)

·論著·

彌漫型惡性腹膜間皮瘤超聲影像學分析

孫鑫義a，鄭國啟a，劉晨第a，張國尊a，楊德瑞b，李愛華b

(滄州市中心醫院a.消化內科；b.超聲科，河北 滄州 061001)

目的 回顧性分析112例彌漫型惡性腹膜間皮瘤的超聲表現，總結其超聲影像學特點。方法 收集我院經病理證實的112例彌漫型惡性腹膜間皮瘤患者的超聲影像學及臨床資料并進行回顧性總結分析。結果 112例患者，男45例，女67例，男女比例1∶1.5，發病年齡42～83歲，平均(57.0±6.8)歲，有石棉接觸史者共105例(93.8%)，穿刺活檢成功率為94.6%。彌漫型惡性腹膜間皮瘤超聲下可見網膜彌漫性增厚112例(100%)，壁層腹膜增厚96例(85.7%)，腸系膜增厚61例(54.5%)，并且薄厚不均，邊界不整齊，增厚的網膜血流頻譜示阻力指數多增高；腹腔淋巴結腫大29例(25.9%)，腸管受累57例(51.0%)，肝臟受累2例，膽囊受累3例，腹膜活檢穿刺感質硬，組織條飽滿，外觀光亮，為透明樣或膠凍樣。腹腔中可見中至大量腹水。結論 超聲檢查及超聲引導下對腹膜增厚區穿刺活檢能使疾病獲得明確的病理診斷。

腹膜腫瘤；間皮腫瘤；超聲檢查

惡性腹膜間皮瘤(malignantperitonealmesothelioma，MPeM)是唯一原發于腹腔漿膜的間皮和間皮下層細胞的惡性腫瘤，惡性程度高，進展迅速，治療效果差，預后不良，為一種罕見病，發病率為1～2/100萬人[1]，約占所有間皮瘤的30%[2-3]，占全部惡性腫瘤的0.03%[4]。按大體病理分型WHO將其分為彌漫型惡性腹膜間皮瘤(diffusemalignantperitonealmesothelioma，DMPeM)和局限型惡性腹膜間皮瘤(limitedmalignantperitonealmesothelioma，LMPeM)，DMPeM多見，約占61.8%[5]。既往關于本病多為個案或小綜報道[6-9]，臨床知識缺乏，又因其起病隱匿，癥狀多種多樣，患者臨床表現缺乏特異性，而病理類型又具多向分化性，臨床診斷困難，極易漏診誤診，本病惡性程度極高，尚無特效治療方法。目前有關DMPeM超聲診斷方面的大綜報道甚少，我院近6年來收治DMPeM同時行彩色超聲檢查者112例，現就其超聲特點介紹如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 回顧性分析2007年1月至2013年1月經我院病理確診的DMPeM，且彩色超聲學檢查資料完整的患者112例，男45例，女67例，男女比例1∶1.5，發病年齡42～83歲，平均(57.0±6.8)歲，有石棉接觸史者105例(93.8%)。其中73例患者以腹脹為主要臨床表現入院，腹脹合并腹痛者為36例，3例表現為納差。選擇標準：①組織學診斷符合2012年美國《間皮瘤病理學診斷指南》[10]；②均接受腹盆腔彩色超聲檢查，而且資料完整；③所選全部病例均為彌漫性腹膜、大網膜或腸系膜受累，排除病變局限型患者；④除胸膜間皮瘤外，無其他部位原發腫瘤史。

1.2 方法 超聲檢查采用ATLHDI-5000和西門子Sequoia512型彩色多普勒診斷儀，凸陣探頭，頻率為2～5MHz，線陣探頭，頻率5～12MHz。穿刺活檢采用Aloka5000型彩色超聲顯像儀定位引導，3.5MHz穿刺探頭，BARD可調式自動活檢穿刺槍，18G槍式活檢針。應用SIEMENS512型彩色超聲儀，探頭頻率為7.5MHz，矚患者平臥或側臥位空腹檢查，觀察腹腔有無占位病變，與周圍器官組織的關系，腹水有無及多少，注意大網膜、腸管有無粘連成團塊。腫塊內有無血流信號，重點觀察腹膜情況，對增厚腹膜注意與腹腔內臟器官及大網膜等相鑒別，對腹腔各臟器及腹腔淋巴結均仔細觀察。對病變腹膜可在超聲實時引導下用自動活檢槍行腹膜組織切割活檢(美國Bard自動組織活檢槍，內槽式組織活檢針，規格18G)。 穿刺前所有患者均測定凝血時間，凝血酶原時間，無明顯禁忌。檢查前患者禁食水6小時，平臥或稍側臥位，充分暴露腹部，常規消毒，利多卡因局部浸潤麻醉，活檢針達壁層腹膜時，囑患者深吸氣后屏氣，瞬間活檢。每例患者腹膜均取材3～5次，于腹膜增厚最明顯處取材，活檢組織于10%福爾馬林液固定，并送病理科檢查。

1.3 診斷方法 112例患者確診方式如下：超聲引導下穿刺活檢106例(94.6%)；穿刺活檢成功率為94.6%；其余行剖腹探查2例(1.8%)，腹腔鏡活檢4例(3.6%)。所有取材均經病理細胞學及免疫組化確診為MPeM。

2 結 果

2.1 大網膜、腹膜超聲下表現 112例彌漫型惡性腹膜間皮瘤患者的聲像圖提示大網膜增厚明顯112例(100%)，但增厚程度不均勻，呈匍匐狀增厚，厚度1.5～4.2cm(正常值<1cm)不等(圖1)。增厚的大網膜可向根部攣縮，以向右上腹攣縮為主，重者大網膜可呈餅狀改變(圖2)。增厚的網膜血流頻譜示阻力指數增高(阻力指數正常值小于0.7)，超聲探頭按壓震動腹壁時，可見大網膜僵硬征；壁層腹膜不均質增厚(1.4～3.5cm)96例(85.7%)，內緣不整齊，增厚的壁腹膜呈低回聲改變；腹膜活檢穿刺感質硬，組織條飽滿，外觀光亮，為透明樣或膠凍樣。

2.2 腸管、腸系膜超聲下表現 疾病早期腸管壁增厚不明顯，后期明顯，本組患者57例(51.0%)伴有腸壁增厚，外緣欠光滑，腸管積氣、積液，蠕動時僵硬，動度差，或呈擴張狀，有不全梗阻表現。早期患者腸系膜增厚不明顯，疾病末期增厚明顯，本組有61例(54.5%)伴有腸系膜增厚，可達2cm，震動腹壁時僵硬感明顯。

2.3 腹腔淋巴結、周圍臟器侵犯、腹水情況 腹腔淋巴結腫大29例(25.9%)，周圍臟器侵犯常見，其中57例(51.0%)腸管受累，2例(1.8%)可見肝臟受累(經超聲引導下肝穿活檢證實)，肝臟被膜及脾被膜可見增厚，3例(2.7%)可見膽囊受累。本組患者均可見腹腔內中至大量腹水，其中109例(97.3%)有大量腹水，3例(2.7%)有中量腹水。常規檢查腹水為滲出性99例(88.4%)，血性腹水12例(10.7%)，乳糜性腹水1例(0.9%)。

3 討 論

MPeM發生于腹腔的漿膜，目前病因尚不明確，國外資料報道其發病與石棉接觸有密切關系，包括職業和周圍環境接觸[11]，石棉接觸量越大，潛伏期越短[12-13]，其發病率男性高于女性，原因可能歸于男性職業暴露于石棉接觸多于女性，后者多為周圍環境接觸所致。國內多無石棉報道[4，14]，我們曾報道2007年1月至2011年12月5年滄州地區惡性腹膜間皮瘤162例臨床分析[15]，當時本地區年平均人口720萬，故年發病率為4.5/100萬人，略高于美國，93.2%與石棉接觸有關，其中女性發病占67.3%，與石棉作業者多為女性有關，而國外則以男性多見。2000-2010年浙江省余姚市女性人群中MPeM的發病率為每年5.7/100萬[16]，綜上可見MPeM發病具有區域性和職業性。有作者認為本病的發生也可能與放射物質、病毒、結核疤痕、免疫因素、遺傳易感性有關。

MPeM起源于腹膜間皮細胞，是具有向上皮細胞和纖維母細胞雙向分化能力的腫瘤。大體病理分型分為DMPeM和LMPeM，以DMPeM為多見，DMPeM的特點[17-18]：腹膜廣泛受累，以下腹部和盆腔為重。瘤組織呈散在或彌漫性小結節或斑塊被覆于腹膜的壁層或臟層，數量可多可少，可伴有大小不等的腫瘤包塊或大頭釘樣結節。隨著腫瘤的發展，腹膜呈厚薄不均的胼胝樣增厚，大網膜、腸系膜受累常見，并可侵及內臟。腫瘤組織多呈灰白色，質地堅韌，充血、水腫明顯，顏色較深，多呈暗紅或紫紅色，亦可呈膠凍狀，感觀性狀不良，質脆，活檢時易出血。瘤組織中，纖維組織增生，甚至有玻璃樣變。瘤組織可侵入肝臟或腸管，但通常較淺表，限于漿膜下組織，大網膜可完全被腫瘤組織所代替，與腹腔臟器常粘連，分解不清，腸管可發生粘連，甚至腸梗阻。腹腔內有滲出液，呈黃色、磚紅色或醬油色等，甚至血性腹水。

研究認為，CT表現直接征象包括腹膜、大網膜、腸系膜彌漫性增厚及不規則和(或)結節狀增厚，考慮為間皮瘤細胞沿腹膜表面匍匐生長造成的，同時匍匐生長的間皮瘤細胞也可局部擴增形成囊實性包塊，或沿臟器表面漿膜層擴增，形成腫塊，浸潤實質臟器，如腸、肝、胃和脾臟，但多無腹部臟器轉移。腹膜受累的患者多顯示輕度或中度強化，這可能是由于富含脂肪的腹膜和腫瘤組織共同作用的結果。腸系膜改變包括腸系膜增厚及腸系膜縮短，宋慧等[19]報道87%出現腹膜增厚，94%出現大網膜增厚，51%出現腸系膜增厚。間接征象中，腹水最為常見，很少見有淋巴結轉移。

通過本組病例及國內外[20-21]病例的分析結合其大體病理分型、CT影像學特點，我們總結其超聲圖像有以下特征：①既往研究認為網膜增厚最常見[22]，本組112例患者均可見網膜增厚，與上述結果相一致，同時增厚的網膜較銳利，呈餅狀，增厚不均勻；腹膜增厚次之，本組96例(85.7%)可見腹膜增厚，呈彌漫性、不規則或結節狀增厚，這是間皮瘤細胞沿腹膜表面匍匐生長造成的，探頭觸壓增厚的網膜、腹膜有質硬感；②間皮瘤細胞播種于腸系膜，代替正常的脂肪組織，導致54.5%患者伴有腸系膜增厚，同時51.0%的患者伴有腸壁增厚，致使腸管蠕動差，導致腸管積氣、積液，超聲下可見不完全性腸梗阻的表現；③淋巴結受累相對少見，本組29例(25.9%)伴有淋巴結腫大，無融合，考慮炎癥刺激引起，非腫瘤轉移所致。④腹腔其他臟器受累常見，其中腸管最易受累，本組57例(51.0%)可見腸管受累，2例(1.8%)可見肝臟受累(經超聲引導下肝穿活檢證實)，3例(2.7%)可見膽囊受累；彌漫型惡性腹膜間皮瘤多伴有腹腔積液，本組患者115例(100%)超聲下均可見到中至大量腹腔積液，臨床主訴腹脹入院的患者發現腹水，易誤診為肝硬化、腹膜炎[23]；⑤腫塊周邊和內部見較豐富的血流，呈高阻力型或低阻力型；超聲引導下腹膜活檢穿刺感質硬，組織條飽滿，外觀光亮，為透明樣或膠凍樣。常規檢查腹水為滲出性99例(88.4%)，血性腹水12例(10.7%)，乳糜性腹水1例(0.9%)。綜上，可根據超聲典型的圖像及超聲引導下腹膜活檢病理證實。

該病的早期臨床表現不典型，以腹脹、腹痛為常見，易誤診為結核性腹膜炎[24]、腹膜轉移癌[25]、膽囊炎[26-27]、卵巢癌、盆腔腫物、腹腔腫物等。MPeM確診有賴于組織活檢行細胞學及免疫組織化學染色，現有文獻報道以剖腹探查及腹腔鏡下活檢為最有效的確診手段。而我們的病例中94.6%為超聲引導下腹膜穿刺活檢，故超聲引導下腹膜穿刺活檢術亦為確診MPeM的有效方法，且方便、安全、創傷小。MPeM應與下列疾病相鑒別：①結核性腹膜炎：超聲圖像表現為腹膜呈規則地增厚，厚度多<1cm，不形成實質性腫塊，增厚的腹膜表面毛糙，探頭觸之較軟，腸道可呈現“剖腦征”，增厚的腹膜血流不豐富，超聲引導下腹膜活檢穿刺感質地較軟，組織條松散，呈魚肉型。臨床上結核性腹膜炎好發于20～40歲，可伴有盜汗、午后低熱等結核中毒癥狀。②腹膜轉移癌：腹膜呈局限性大網膜增厚或實性腫塊改變，探頭觸之較硬，增厚的腹膜或腫塊周邊和內部見較豐富的血流，呈高阻力型，超聲引導下腹膜活檢穿刺感質硬，組織條飽滿，外觀光亮，呈缺血性，蠟塊樣。

綜上，惡性腹膜間皮瘤超聲表現多為彌漫型，可見腹膜、大網膜彌漫性增厚，厚薄不均，探頭觸之質硬，超聲檢查及超聲引導下對腹膜增厚區穿刺活檢能使疾病獲得明確的病理診斷，是確診MPeM的有效方法，同時可以與結核性腹膜炎、腹膜轉移癌進行超聲下鑒別，為進一步的臨床治療提供科學的依據。

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Ultrasoundimaginganalysisofdiffusemalignantperitonealmesothelioma

SunXinyia，ZhengGuoqia，LiuChendia，ZhangGuozuna，YangDeruib，LiAihuab

a.DepartmentofGastroenterology;b.DepartmentofUltrasound，CangzhouCentralHospital，Cangzhou061001，China

Correspondingauthor:ZhengGuoqi，Email:xhkzgq@sina.com

ObjectiveToretrospectivelyanalyzetheultrasonographicperformanceof112casesofdiffusemalignantperitonealmesothelioma，andthecharacteristicsofultrasoundimaging.MethodsUltrasoundimagingandclinicaldataof112casesofdiffusemalignantperitonealmesotheliomaconfirmedbypathologyinourhospitalwereanalyzed.ResultsIn112patients，including45malesand67females，theproportionofmaleandfemalewas1∶1.5.Theageofonsetwas42-83yearsold，meanage(57.0±6.8)yearsold.Atotalof105cases(93.8%)hadasbestosexposurehistory.Thesuccessrateofpuncturebiopsywas94.6%.Ultrasonicmanifestationsofdiffusemalignantperitonealmesotheliomashoweddiffusethickeningoftheomentumin112cases(100%)，thickeningofparietalperitoneumin96cases(85.7%)andthickeningofmesenteryin61cases(54.5%)，andthethicknessofuneven，irregularborder.Bloodflowspectrumofthickeningomentumshowedtheresistanceindexincreased.Abdominallymphadenopathywasseenin29cases(25.9%)，bowelinvolvementin57cases(51.0%).Peritonealbiopsypuncturefeelingwashard.Thestripswerefull，brightappearance，transparentorgelatinous.Therewasmediumtolargeascitesinabdominalcavity.ConclusionUltrasoundexaminationandpuncturebiopsyguidedbyultrasoundforperitonealthickeningareamakethediseasegetaclearpathologicaldiagnosis.

peritonealneoplasms;mesothelioma;utrasonography

鄭國啟，Email:xhkzgq@sina.com

R

A

1004-583X(2017)04-0323-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.04.012

2016-11-28 編輯:武峪峰