長療程抗生素聯合霧化吸入在良性氣管狹窄呼吸內鏡治療中的作用

徐明鵬，李莉華，黎 雨，梁毅林，甘羅曼，柳廣南

(1.廣西醫科大學第二附屬醫院 呼吸內科，廣西 南寧，530007；2.百色迎龍醫院 呼吸內科 廣西 百色，533000；3.青海大學醫學院，青海 西寧，810016)

·論著·

長療程抗生素聯合霧化吸入在良性氣管狹窄呼吸內鏡治療中的作用

徐明鵬1，李莉華1，黎 雨1，梁毅林2，甘羅曼3，柳廣南1

(1.廣西醫科大學第二附屬醫院 呼吸內科，廣西 南寧，530007；2.百色迎龍醫院 呼吸內科 廣西 百色，533000；3.青海大學醫學院，青海 西寧，810016)

目的 探討呼吸內鏡介入治療后，長療程靜脈用抗生素聯合霧化吸入治療良性氣管狹窄的長期療效。方法 回顧性分析因不同病因致良性氣管狹窄，并經呼吸內鏡介入治療術后，抗生素治療時間≥1個月，同時霧化吸入阿米卡星和布地奈德懸液治療6個月的67例患者的臨床資料。測量呼吸內鏡介入治療術前后狹窄段氣管的內徑、氣促評分；評價近期及6個月后治療效果和并發癥的發生情況。結果 呼吸內鏡介入治療后，狹窄段氣管內徑由(3.82±0.91)mm增加到(12.16±1.57)mm；氣促指數由(3.45±0.63)降低到(0.52±0.50)，差異均有統計學意義(P<0.05)，術后近期治療療效為100%；經靜脈用抗生素治療1個月，同時霧化吸入阿米卡星和布地奈德懸液6個月內的氣管通暢率94.02%。二重感染等并發癥均未出現。結論 良性氣管狹窄呼吸內鏡介入術后長療程靜脈用抗生素聯合霧化吸入治療可提高長期療效。

氣管狹窄； 支氣管鏡檢查； 抗菌藥

良性氣管狹窄治療是長期以來困擾臨床醫生的一大難題。介入性肺病學是呼吸病學近年來快速發展的新技術[1]，已經成為良性氣管狹窄的首選治療方案[2]，尤其是氣管球囊擴張成形術治療良性支氣管狹窄安全、有效[3-4]。氣管球囊擴張成形術聯合其他介入治療方法如冷凍、激光、支架置入等[5]，其近期有效率達到87%[6]，但是介入治療后的再狹窄率高達40%～70%[7]。相當多的患者需要反復介入治療，治療風險高費用大。這促使我們探討更安全、有效，更能保證低再狹窄率的治療方案。因此，回顧性分析2012年5月至2016年10月于廣西醫科大學第一附屬醫院呼吸內科住院的良性氣管狹窄，并行氣管球囊擴張成形術治療的67例患者，從第一次進行介入治療后，開始靜脈應用抗生素持續1個月或以上，并且聯合霧化吸入阿米卡星和布地奈德懸液治療6個月的氣管通暢率，并評估該項治療方案的安全性和療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2012年5月至2016年10月廣西醫科大學第一附屬醫院呼吸內科住院的良性氣管狹窄患者67例，所有患者均應用氣管球囊擴張成形術等呼吸內鏡治療，并且第一次進行介入治療后，開始靜脈應用抗生素≥1月，同時聯合霧化吸入阿米卡星和布地奈德懸液治療6個月。術前所有患者均簽署知情同意書，本研究獲得廣西醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 檢測凝血功能、血小板計數、血氣分析、心電圖檢查、血壓測量，評估氣促評分(美國胸科學會呼吸困難評級標準)[8]，0級：正常；1級：快步走時出現氣促；2級：平常速度步行時出現氣促；3級：平常速度步行時因出現氣促而停止步行；4級：輕微活動后出現氣促。檢查頸部+胸部高分辨率CT、氣管三維成像。使用多功能監護儀行心電、指脈氧飽和度(SpO2)監測。

1.2.2 手術治療 霧化吸入2%利多卡因麻醉。術中均予鼻導管吸氧，氧流量均為3～5L/min，行通氣輔助下氣管球囊擴張成形術治療，具體操作參考文獻[9-10]，并且聯合應用高頻電燒灼術或氬等離子凝固術、冷凍治療，冷凍治療后3～5天復查纖維支氣管鏡清除壞死組織。

1.2.3 藥物治療 介入治療后靜脈應用抗生素治療：術前留痰及術中經纖維支氣管鏡取呼吸道分泌物行病原學檢查。術后第1天開始聯合靜脈用抗生素治療，抗生素聯合治療方案：三代頭孢/酶復合制劑+左氧氟沙星或三代頭孢/酶復合制劑+克林霉素。根據病原學檢查結果調整抗生素治療方案。靜脈用抗生素治療至纖維支氣管鏡下復查氣管黏膜炎癥明顯改善。

1.2.4 術后處理 ①術后第3天、第7天行纖維支氣管鏡檢查氣管回縮、創面及氣管裂傷愈合情況，并清除氣管內壞死組織。②霧化吸入布地奈德懸液1mg+注射阿米卡星0.2g，2次/d，至少6個月，根據治療效果，必要時可延長霧化吸入治療的時間。③長療程抗生素靜脈治療1個月或以上，每周行纖維支氣管鏡檢查證實氣管炎癥明顯改善后患者出院。④6個月隨訪時間內，每月至少復查纖維支氣管鏡1次，如發現新生肉芽組織采用熱消融或冷凍的方法切除，或住院進一步治療。

1.3 氣管內徑及氣促評分測定 術前及末次呼吸內鏡介入治療術后當天，測量狹窄段氣管內徑，利用CT影像處理系統的測距功能測定氣管內徑最狹窄層面的氣管內徑。

1.4 療效評價 目前暫無統一的呼吸內鏡介入治療后療效的評價標準，臨床工作中實際治療情況評價治療效果。近期治療效果評價：術后患者自覺癥狀明顯好轉或消失、氣管內徑擴大至原狹窄段氣管內徑的1.5倍以上、氣促評分下降1個等級及以上為近期治療有效。遠期治療效果的評價：末次呼吸內鏡介入治療術后隨訪6個月，定期復查纖維支氣管鏡和胸部CT了解氣管通暢情況，治愈：氣管保持通暢，癥狀緩解大于6個月，無需再次進行呼吸內鏡介入治療或外科手術治療；有效：氣管保持通暢，癥狀緩解3～6個月，無需進行呼吸內鏡介入治療或外科手術治療。無效：呼吸內鏡介入治療術后3個月內，氣管再狹窄并出現日?；顒雍髿獯俚劝Y狀，需要再次行呼吸內鏡介入治療或長期放置氣管內支架或接受外科手術治療?？傮w有效率(%)=(治愈+有效)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 一般情況 良性氣管狹窄的患者67例，男35例，女32例，平均年齡(36.97±14.39)歲，致病原因：氣管插管32例，氣管切開10例，氣管插管和氣管切開2例，氣管結核23例。氣管狹窄部位：氣管上段48例，上段并中段5例，中段13例，氣管全長并右主支氣管狹窄1例。術前胸部CT等影像學檢查提示術前存在肺部感染59例(88.06%)，其中12例病原學檢查陽性(血、痰、纖維支氣管鏡防污染毛刷、BALF等標本)，其中鮑曼不動桿菌9例，綠膿桿菌等多重耐藥菌3例。2.2 治療前后氣管內徑、氣促評分、PO2、PCO2比較 經呼吸內鏡介入治療后，患者狹窄段氣管內徑及PO2增加(P<0.05)；氣促評分及PCO2降低(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后狹窄段內徑、氣促評分、PO2、PCO2比較

注：1mmHg=0.133kPa

2.3 療效、并發癥 術后近期有效率均為100%；6個月內的氣管通暢率94.02%；各患者均未出現二重感染、肝腎功能損害等抗生素治療的并發癥?；颊吆粑鼉如R介入治療前可見明顯管腔狹窄；術后1周可見氣管黏膜大量壞死；術后2周氣管黏膜少量壞死，開始修復；術后3周氣管黏膜修復，見少量壞死物形成；術后4周氣管黏膜幾乎完全修復(圖1)。治療后復查肺部CT顯示肺部感染病灶明顯減小(圖2)。2例治療失敗，其中1例為多次氣管切開后造成多個氣管環破壞而致氣管狹窄，須轉外科治療，另1例則為瘢痕體質患者，其呼吸內鏡介入治療后肉芽組織快速形成致氣管再狹窄(圖3)，經各種呼吸內鏡介入治療方法處理無效后轉外科手術治療。

圖1 患者1，男，45歲，診斷氣管狹窄，治療前后內鏡典型表現 術前明顯管腔狹窄(a)，術后1周可見氣管黏膜大量壞死(b)，術后2周氣管黏膜少量壞死并開始修復(c)，術后3周氣管黏膜修復及少量壞死物形成(d)，術后4周氣管黏膜幾乎完全修復(e)

圖2 患者2，男，28歲，診斷氣管狹窄，經介入及抗生素綜合治療前后CT表現 治療后狹窄的管腔(b)較治療前(a)明顯通暢

圖3 患者3，男，37歲，診斷氣管狹窄，內鏡及組織病理學改變 內鏡下可見黃白色滲出物及大量新生肉芽組織形成(a)，組織病理顯示，纖維素樣物質伴肉芽組織成和纖維化改變(b)

3 討 論

目前，氣管切開及氣管插管已成為良性氣管狹窄的最常見病因，其次為氣管支氣管結核、胸部外傷、復發性多軟骨炎、氣道軟化等[2，11-12]。本研究67例患者中氣管插管及(或)氣管切開的44例(65.67%)，亦支持上述結論。據報道氣管插管及氣管切開后氣管狹窄的發生率為10%～22%[13-14]，其中有癥狀的或嚴重的氣管狹窄患者為1%～2%[14-16]，良性氣管狹窄者經呼吸內鏡介入治療后的即時治療效果好，胸悶、呼吸困難、氣促等癥狀可立即得到明顯改善，呼吸內鏡介入治療后即時有效率高達87%[6]， 介入治療有效率受狹窄類型及介入治療方法選擇的影響[17]，但氣管再狹窄率高達40%～70%[7]，因此降低呼吸內鏡介入治療后再狹窄率是獲得良好遠期治療效果的關鍵措施。目前應用于呼吸內鏡介入治療后降低再狹窄率的措施包括絲裂霉素C的應用、激素霧化吸入或局部注射治療、腔內短矩照射治療等[7，16，19-20]，但這些方法的病例數量少，缺乏多中心的隨機研究，有待進一步驗證。

Bjorling等[21]研究發現在ICU中氣管插管3～8小時可使氣道內菌群定值、細菌生物膜形成；Smith等[7]認為感染是氣管內創面愈合不良從而導致氣管再狹窄的重要原因之一，因而推薦抗感染治療作為術后預防氣管再狹窄的措施，但未給出確切的抗生素治療方案。因氣管切開和(或)氣管插管所致良性氣管狹窄患者，多有入住ICU病房的經歷，因而氣道感染的致病菌耐藥程度高，張麗等[22]統計2010年全國129家三級甲等醫院ICU來源菌株中革蘭陰性菌占73.8%，多重耐藥的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯分別占據前3位。本研究肺部感染患者高達88.06%，病原體檢出率達17.91%，均為耐藥程度高的鮑曼不動桿菌和綠膿桿菌，因此常規的抗生素治療方案效果欠佳。在臨床治療中，患者自第一次接受介入治療到氣道黏膜基本修復歷時約3～6周，如按以往經驗短期抗菌治療用藥2周后停藥，氣道內感染未得到有效清除或控制，勢必會影響氣管黏膜的修復，肉芽組織過度增生導致再狹窄，從而影響治療的效果。Palmer等[23]認為霧化吸入阿米卡星等有利于重建氣道微生態，單純給予霧化阿米卡星治療對于提高術后長期療效作用有限。長療程抗生素聯合霧化吸入使患者6個月內的氣管通暢率高達94.02%，因此認為術后抗長療程靜脈用抗生素是取得滿意長期療效的重要因素之一。此外，在治療過程中并未出現二重感染等抗生素長療程應用相關并發癥，因而并未增加患者治療的風險。相比較而言，患者因較滿意的長期治療效果而降低的重復治療的費用也比長療程抗生素治療增加的治療費用要低得多，因而是一種更經濟的治療方案。

綜上所述，對于良性氣管狹窄患者在進行內鏡介入治療后，采用較長療程抗生素治療(1個月)，待其氣管狹窄處黏膜修復基本正常后改為霧化吸入布地奈德+阿米卡星治療，可使其在6個月內的氣管再狹窄率明顯下降，從而提高長期治療效果，是良性氣管狹窄者介入術后值得推薦的術后處理方法。由于長療程抗生素治療方案與目前的抗生素使用規范存在一些沖突，但患者的耐藥病原菌培養陽性率高、肺部感染率高，因此有必要進行多中心隨機對照研究，進一步確定其適應證及抗生素藥物的選擇。

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Effectoflong-termantibioticscombinedwithinhalationtherapyintreatmentofbenigntrachealstenosisafterbronchoscopicinterventionaltherapy

XuMingpeng1，LiLihua1，LiYu1，LiangYilin2，GanLuoman3，LiuGuangnan1

1.DepartmentofRespiratoryMedicine，theSecondAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning530007，China; 2.DepartmentofRespiratoryMedicine，BaiseYinglongHospital，Baise533000，China; 3.DepartmentofRespiratoryMedicine，theMedicalCollegeofQinghaiUniversity，Xining810016，China

Correspondingauthor:LiuGuangnan，Email:gnliu63@hotmail.com

ObjectiveToevaluatetheefficacyoflong-termantibioticscombinedwithinhalationtherapyinthetreatmentofpatientswithbenigntrachealstenosisafterbronchoscopicinterventionaltherapy.MethodsRetrospectiveanalysiswasperformedintheclinicaldataof67casesofbenigntrachealstenosistreatedwithlong-termantibiotics(morethan1month)combinedwithinhalationofbudesonideandamikacinforsixmonthsafterbronchoscopicinterventionaltherapy.Thetrachealdiameteranddyspneaindexwereevaluatedbeforeandafterbronchoscopicinterventionaltherapy.Andinitialcurerateandcurerateaftersixmonthsandcomplicationswereevaluated.ResultsAfterbronchoscopicinterventionaltherapy，thetrachealdiametersignificantlyincreasedfrom(3.82±0.91)mmto(12.16±1.57)mm(P<0.05)，andthedyspneaindexsignificantlydecreasedfrom(3.45±0.63)to(0.52±0.50)(P<0.05).Afterbronchoscopicinterventionaltherapy，theinitialcureratewas100%.Afterintravenousantibiotictherapyforonemonth，combinedwithinhalationofamikacinandbudesonidesuspensionforsixmonths，theunblockedrateoftrachealwas94.02%.Nocomplicationssuchasdoubleinfectionhappened.ConclusionAfterthebronchoscopicinterventionaltherapy，long-termintravenousantibiotictherapycombinedwithinhalationtherapyinbenigntrachealstenosiscanimprovelong-termefficacy.

trachealstenosis；bronchoscopy；anti-bacterialagents

柳廣南，Email:gnliu63@hotmail.com

R

A

1004-583X(2017)04-0327-05

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.04.013

2016-11-30 編輯:王秋紅