美國醫療食品監管經驗對中國特殊醫學用途配方食品的啟示

肖平輝

1(國家食品藥品監督管理總局 高級研修學院，北京,100073) 2(中國社會科學院 社會學研究所，北京，100732)

美國醫療食品監管經驗對中國特殊醫學用途配方食品的啟示

肖平輝1，2*

1(國家食品藥品監督管理總局 高級研修學院，北京,100073) 2(中國社會科學院 社會學研究所，北京，100732)

美國的醫療食品最早是按處方藥進行監管，但后來發現按藥物來監管阻礙產品創新，1972年，美國開始放開對醫療食品的監管。中國在2015年《食品安全法》修訂后，首次在上位法中確認了特殊醫學用途配方食品的法律地位，并規定進行注冊管理。特殊醫學用途配方食品相當于美國的醫療食品。文中對美國醫療食品監管進行闡釋，并在對比中國現行制度基礎上，提出了美國醫療食品對中國的三大啟示：品種差異化監管、推行現行良好生產規范、產業成熟后的放松管制。

醫療食品；特殊醫學用途配方食品；食品安全；風險；老齡化社會

隨著社會進步和發展，食品營養相關的研究逐漸成為社會關注的熱點。研究表明科學合理的具有營養支持作用的食品對縮短住院時間、防止疾病惡化、降低死亡率有正向作用。這種對患者及其他有特殊營養需求人群提供營養支持的食用物質被稱為醫療食品或其他相關名稱。全球醫療食品市場規模在90億美元左右，美國為20億美元[1]。醫療食品的銷售渠道主要為藥店和醫院、療養院等[2]。美國的醫療食品起步較早，市場發展成熟。中國在相關領域則處于起步階段，于2015年修訂食品安全法，首次確定了特殊醫學用途配方食品(相當于美國相關立法中的醫療食品)。本文將重點闡釋美國醫療食品的立法監管并探討美國經驗對中國特殊醫學用途配方食品發展的啟示。

1 美國醫療食品的監管

1.1 醫療食品定義及范疇

1988年美國的《孤兒藥物法》(orphan drug act)首次對醫療食品(medical food)進行定義。醫療食品，是指正常食用或者用于口服對某些疾病或是某些身體狀況下具有特定的膳食功能提供營養支持的配方食品，這些食品通常需要在醫生指導下使用，基于科學原則及醫學評估，能夠滿足特定的營養要求[3]。美國食品藥品監管局(FDA)對這個概念做了詳細的闡釋使之更有操作性。醫療食品需滿足以下特征：

(1)必須是配方配制加工的食品，病人全部或者部分通過口服或者腸道攝入的方式進食，如果是日常生活中正常飲食范圍內的食品，不能叫做醫療食品；

(2)進食是因為治療或慢病醫療目的，病人對普通食品或某些營養素在消化、吸收或代謝功能上受限或受損，或者因為病人有其他特殊的醫學確定的營養管理要求，但營養要求通過食用一般傳統食品又無法達到目的；

(3)食品必須通過醫學評估可以對某些疾病有特定的營養支持的效果；

(4)食品必須在醫生指導下使用；

(5)食品必須是針對正在接受治療和醫學看護，需要醫療服務的病人。

與美國醫療食品相近但又不同的概念是特殊營養食品(foods for special dietary use)。美國食品藥品監管局1941年就引入特殊營養食品這個概念，其指的是因身體、生理、病理或其他原因導致的特殊飲食要求的食品，這些原因具體包括但不限于疾病、疾病恢復、妊娠、哺乳，食物過敏、體重過輕、超重等[4]。從定義上看，2種食品似有交叉，實則不然。區別就在于醫療食品規定，其對疾病或是特殊身體狀況下具有特定的營養支持功能，而且這些食品通?；诳茖W原則，遵醫囑滿足特定的營養要求而食用。這2個情形要求特殊營養食品一般沒有。醫療食品必須通過精心配制和制作，通常是給那些病情嚴重或慢性病患者，也就是通常要跟治療疾病結合使用[3]。

20世紀70年代初以前，醫療食品是按處方藥進行監管，但后來發現按藥物來監管醫療食品嚴重阻礙了醫療食品新產品的推出，使得產品創新舉步維艱，在向市場推出新產品時，醫療食品生產商都要面對繁重監管要求，非常耗時并且成本巨大，阻礙創新。

1972年，美國食品藥品監管局重新評估醫療食品的政府監管政策，對醫療食品在保證安全及企業成本上做了一個平衡。廣義的醫療食品可分為腸內營養和腸外營養，腸內營養的食品放松監管；但對于腸外營養食品仍然按藥品監管[5]。美國醫療食品有嚴格定義限定范圍。對醫療食品的監管主要通過控制醫療食品的關聯疾病(病癥)聲稱范圍、生產、標簽及銷售要求。美國食品藥品監管局出臺了對于醫療食品的進口和生產的指導原則，包括生產、抽樣、檢驗和判定等多項內容。但新產品不需要上市前的注冊和批準。美國醫療食品分為全營養配方、非全營養配方、用于1 歲以上的代謝紊亂病人的配方食品以及口服補液產品等四大類[6]。而用于1 歲以下人群的代謝紊亂的配方食品不屬于醫療食品，美國將之歸為嬰兒配方食品進行監管[7]。

1.2 醫療食品的關聯疾病(病癥)聲稱范圍

在美國，醫療食品與其他食品最大的不同就是前者能夠進行關聯疾病聲稱。因此能列為醫療食品的食品必須與滿足某些疾病或病癥對營養的特殊要求，而建立這種將食品與某些疾病和病癥的關聯性有嚴格要求。美國食品藥品監管局對醫療食品與某些疾病和病癥的關聯性做了限縮性解讀，2013年美國食品藥品監管局在給某公司的警告信中再次重申醫療食品必須是面向有消化、吸收，或在一般食品或營養物質的新陳代謝上的功能受限或受損的患者；或者面對這些有特殊醫學營養需求但通過一般飲食的控制和改善無法達到目的的特殊人群[8]。基于這個定義，美國食品藥品監管局否定了此公司在其官網的某些產品被稱為醫療食品的合法性。美國食品藥品監管局認為，沒有證據表明長期疲勞癥狀的人群有特殊的營養要求，也沒有證據表明長期疲勞癥狀的人群在某些營養素的消化、吸收或新陳代謝上功能受限或受損，因此不能稱作醫療食品。美國食品藥品監管局以相似的理由否定了此公司其他幾類針對疝氣、2型糖尿病的患者的醫療食品。美國食品藥品監管局拒絕將以上食品列為醫療食品基于3個理由：(1)沒有證據表明上述相關疾病有特殊的營養要求；(2)沒有足夠證據證明上述食品能夠滿足疾病的營養要求；(3)無法證明上述疾病患者不能通過一般的日常食譜來滿足營養要求[5]。

美國食品藥品監管局于2007年發布過有關醫療食品的指導說明，將醫療食品限定為“供嚴重疾病患者及需要將此類食品作為主要治療方式(treatment modality)的食品”，但2013年美國食品藥品監管局發布新版的說明將“治療方式”改成“某種疾病或狀態下所需特定的飲食管理的組成部分”(component of a disease or condition’s specific dietary management)，2007版是暗示醫療食品有某些治療效果，2013年修改后特指為達到控制疾病或癥狀所需特定的飲食管理的效果，將醫療食品的功能回歸到營養支持上，后者更嚴格更精準。

有些情形的食品初次看起來是醫療食品，卻被美國食品藥品監管局排除在醫療食品之外。一個是專門針對孕婦的食品不能稱作醫療食品，美國食品藥品監管局認為，首先懷孕不能當做疾病對待，其次孕婦的飲食盡管有些特殊，但這種特殊可通過日常飲食控制就可以滿足，因此針對孕婦的食品不能作為醫療食品對待。美國食品藥品監管局還認為針對糖尿病的患者的食品也不能稱作醫療食品，那是因為飲食控制食療是糖尿病治療最重要的一環，而糖尿病的食療也是通過一般的飲食控制就可以達到[3]。美國食品藥品監管局也將定位于營養不良產生的病癥的食品排除在醫療食品之外。如壞血病、糙皮病(除非是產生永久性的身體傷害)這些基本可以通過補充營養，就可以滿足對食物的要求，也就是營養不良的疾病也是可以通過加強一般飲食得到控制，所以針對這些人群的食品也不能稱作醫療食品。

1.3 生產、標簽及銷售要求

美國食品藥品監管局要求醫療食品配制遵守現行良好生產規范(current good manufacturing practice)，加工醫療食品的企業需要去美國食品藥品監管局注冊登記。1996年美國食品藥品監管局對醫療食品制定了相應的合規方案，也就是《醫療食品方案-進口及國產》(medical foods program-import and domestic)[5]。美國食品藥品監管局的醫療食品合規方案對美國食品藥品監管局檢查員提供一系列的指導：

(1)通過現場檢查，獲取有關醫療食品制造生產的流程及質量保證體系的信息；

(2)收集用于監測目的的國內和進口醫療食品營養和微生物分析樣本；

(3)對操作時顯著違反美國食品藥品相關法律法規時給與改進建議。

另外，美國1990年發布的《營養標識和教育法》(nutrition labeling and rducation act)對普通食品進行健康宣示(health claims)營養成分(nutrient content claims)標簽標示有嚴格要求，但醫療食品免于營養成分標示及功能聲稱[9]。但除此之外醫療食品必須遵守一般食品也需滿足的標簽標示的其他規范。

美國食品藥品監管局并不要求醫療食品處方銷售，因此，如果醫療食品在標簽上標注“憑處方銷售”(rx only)或者附上國家藥品碼(national drug code)都是錯誤的做法。但是美國食品藥品監管局在指導性說明中也提到可以在醫療食品上標簽上標注類似藥品銷售的警示語，比如“必須在醫生的指導下食用”(must be used under the supervision of a physician)等字樣[1]。也就是說，美國的醫療食品食用遵醫囑，但卻不需要處方銷售。

2 中國特殊醫學用途配方食品監管

在中國，醫療食品被稱作為特殊醫學用途配方食品(以下簡稱特醫食品)。中國特醫食品的立法起步較晚，此類產品較長一段時間是按藥品要求進行生產銷售。繁冗的審批過程大大限制了產品的研發和使用。所以中國的特醫食品市場較長時間里由國外產品壟斷[10]。中國特醫食品市場規模約占世界的1%，僅為6億元，但2014年中國65歲以上人口超過1.4億人，老齡化社會的到來促進了臨床治療、營養補充等產業的實際需求，特醫食品的需求量不斷增長，市場還有巨大開發潛力[11]。2010年12月，中國發布《食品安全國家標準——特殊醫學用途嬰兒配方食品通則》(GB25596—2010)，對適用于1歲以內嬰兒的特醫食品做出規定[12]。2013年12月發布《特殊醫學用途配方食品通則》(GB 29922—2013)、《特殊醫學用途配方食品良好生產規范》(GB 29923—2013)。以上特醫食品技術標準對特醫食品的定義、類別、技術要求、營養要求、標簽標識等進行了詳細規定[13]。至此，中國特醫食品的生產有標準可依，打破長期以來依賴進口、量少價高的局面[14]。2015年，中國修訂《食品安全法》，新法首次引入特殊食品概念，將保健食品、特醫食品和嬰幼兒配方食品歸類為特殊食品，與普通食品分開進行更嚴格的監管。本法第八十條規定“特殊醫學用途配方食品應當經國務院食品藥品監督管理部門注冊。注冊時，應當提交產品配方、生產工藝、標簽、說明書以及表明產品安全性、營養充足性和特殊醫學用途臨床效果的材料”。2016年3月10日，食品藥品監管總局頒布了《特殊醫學用途配方食品注冊管理辦法》，該辦法將于2016年7月1日正式實施。這意味著特醫食品實行注冊制。至此，中國的特醫食品形成衛生行政部門和食品藥品監督管理部門雙部門負責體系。前者負責食品安全國家標準的制定，后者負責注冊和日常監管。特醫食品的配方應以醫學和(或)營養學的研究結果為依據，需要經過科學評估證實以保證安全性及臨床應用(效果)[11]。中國將適用于1歲以內嬰兒的特醫食品以及適用1歲以上直至成年人的特醫食品統一納入注冊管理。中國特醫食品大體分兩大類：適用于0～12月齡的特醫食品和適用于1歲以上人群的特醫食品。后一類又可以細分為三小類：全營養配方食品、特定全營養配方食品、非全營養配方食品。其中特定全營養配方食品還要求進行臨床試驗并提交相關報告[16]。

注冊是特醫食品的關鍵環節。食品藥品監管總局食品審評機構對申請人提出的申請材料進行技術審評，并根據實際需要組織對生產企業與臨床試驗情況進行現場核查，組織相關檢驗機構對試驗樣品進行抽樣檢驗。對審評過程中遇到的專業問題，審評機構從組建的特醫食品注冊審評專家庫中選取專家進行論證，形成專家意見[15]。

3 借鑒

美國的經驗對中國有三大啟示。

一是品種差異化監管。早年美國對醫療食品不分情形一律按藥品來監管，結果是醫療食品創新乏力，政府規制及企業合規成本偏高。后來美國改進了監管哲學，對醫療食品進行差異化管理策略。比如腸外營養食品依然按藥品監管，但其他如腸內營養類食品則按食品來監管,即醫療食品進行品類差異化歸類，特別風險特殊監管。中國的特醫食品為三類特殊食品之一，實行與普通食品不同的較為嚴格的監管。中國對風險相對較高的某些特定全營養配方食品，要求進行臨床試驗并提交相關報告也體現了按風險進行差異化監管的思路。

二是推行現行良好生產規范。現行良好生產規范依然是美國食品藥品監管局對醫療食品首推的監管手段。雖然大部分醫療食品并沒有繁重的藥物的審批流程，但現行良好生產規范卻比照了藥物的良好生產規范，這樣對于醫療食品這樣一個相對高危的食品做到較好的風險控制。中國對特醫食品的監管吸納了美國的合理內核，通過制訂相關標準，推行良好生產規范。

三是產業成熟后的放松管制。美國各州每年對所在地的醫療食品廠進行現場審查。抽取樣品送至美國食品藥品監管局的實驗室進行營養素含量和微生物學檢測以及標簽標識的審核。但美國醫療食品現在上市前不需要注冊和批準，這是與中國最大的不同。相對而言，總體上中國現行特醫食品監管比美國現在的醫療食品市場準入監管要求要嚴格。主要是因為發展階段不同。與美國監管醫療食品歷史相似，中國的特醫食品也是經歷從藥品監管到放開歸類到食品進行監管的過程。美國已經有幾十年的積累，產業發展相對成熟，而中國還處于起步階段，所以，中國放開程度還相對謹慎，中國對特醫食品入市之前設置較為嚴格的注冊審評審批流程。美國主要保留了工廠登記審查，要求按現行良好生產規范生產，沒有配方注冊要求。而中國則除了發布良好生產規范強制性標準要求全行業采用外，對產品配方進行注冊。這意味著擬在中國境內生產并銷售特殊醫學用途配方食品的生產企業，首先，應當取得相應經營范圍的營業執照；然后，提出特殊醫學用途配方食品注冊申請，取得產品注冊證書；再根據《食品生產許可管理辦法》規定提出特殊醫學用途配方食品的生產許可申請，取得對應產品的食品生產許可證后，才可以生產特醫食品。新修訂的《食品安全法》對生產銷售不合格食品設定了嚴格的法律責任，這些責任也適用于特醫食品的生產銷售。這些都構成了中國特醫食品嚴格監管體系。中國在可預見的將來，如果產業成熟，也應該采取美國的更有利于行業創新的深度式放松管制的政策。

[1] GREGORY STEPHENS. Business Insights: The Emerging Market for Medical Foods[OL]. 2012. [2015-07-12]http://www.nutraceuticalsworld.com/issues/2012-09/view_columns/business-insights-the-emerging-market-for-medical-foods/.

[2] GREGORY STEPHENS. Convergence of the Health Practitioner Channel & Medical Foods[OL].2013.[2015-07-12]http://www.nutraceuticalsworld.com/issues/2012-09/view_columns/business-insights-the-emerging-market-for-medical-foods/.

[3] FDA.Guidance for Industry: Frequently Asked Questions About Medical Foods[R]. 2013.

[4] US Government Publishing Office.Code of Federal Regulations[OL].2016,[2016-11-30]http://www.ecfr.gov/cgi-bin/text-idx?SID=d68dea73d￣9a￣b￣e￣f￣d￣a￣6￣e￣d￣3￣8￣0￣9￣4￣3￣c￣7￣&￣m￣c￣=true&tpl=/ecfrbrowse/Title21/21tab_02.tpl

[5] CLAUDIA M C J， LEWIS A. Understanding Medical Foods under FDA Regulations[M]//Debasis Bagchi. Nutraceutical and Functional Food Regulations in the United States and Around the World: Academic Press, 2014: 169-182.

[6] FDA. Compliance Program Guidance Manual: Medical Foods (321.002)[OL]. 1996.[2015-07-12]http://www.fda.gov/downloads/Food/ComplianceEnforcement/ucm073339.pdf

[7] FDA. Compliance Program Guidance Manual: Infant Formula(321.006)[OL]. 1996.[2015-07-12]www.fda.gov%2Fdownloads%2FFood%2FComplianceEnforcement%2Fuc￣m￣073349.pdf

[8] FDA. Warning Letter[OL]. 2013. [2015-07-12]http://www.fda.gov/iceci/enforcementactions/warningletters/2013/ucm367142.htm.

[9] US House of Representatives.United States Code[OL].2016.[2016-11-01]http://uscode.house.gov/browse/prelim@title21&edition=prelim

[10] 邱斌,徐同成, 劉麗娜,等. 我國特殊醫學用途配方食品產業現狀[J].中國食物與營養，2015(2)：32-33.

[11] 閆祺. 國家政策出臺 特殊醫學用途配方食品迎來市場機遇[OL].2016.[2015-07-12]http://finance.caijing.com.cn/20160322/4093839.shtml.

[12] 韓軍花, 楊瑋.特殊醫學用途嬰兒配方食品[J].中國標準導報，2015(6)：29-30.

[13] 韓軍花,楊瑋. 特殊醫學用途配方食品良好生產規范[J].中國標準導報，2015(9)：20-22.

[14] 蘭馨. 醫用食品[OL]. 2015. [2015-07-12]http://www.chengshiw.com/health/2015/840134.html.

[15] 國家食品藥品監督管理總局. 《特殊醫學用途配方食品注冊管理辦法》解讀 [OL]. 2016. [2015-07-12]http://www.sda.gov.cn/WS01/CL1297/146743.html

[16] 國家食品藥品監督管理總局. 特殊醫學用途配方食品注冊管理辦法(國家食品藥品監督管理總局令第24號).

Medical food regulation in the US and its guidance for China

XIAO Ping-hui1,2*

1(Institute of Executive Development, China Food and Drug Administration, Beijing 100037,China) 2(Institute of Sociology, Chinese Academy of Social Sciences, Beijing 100732,China)

Medical foods were regulated as prescription drugs prior to 1972 but became unrestricted due to the findings that it inhibited the innovation of new medicine. In comparison, China revised its Food Safety Law in 2015, when the concept of Food for Special Medical Purpose (FSMP) was formally introduced in China’s food legislation by national legislature. The Law establishes a regulatory registration mechanism for FSMP. After introducing the US regulatory system established for medical foods and comparing with institutions erected for China’s FSMP, the article concludes with remarks what China can learn from the US in making a diversify regulation, adopting GMP and deregulating at the appropriate time.

medical foods; foods for special medical purpose; food safety; risk; ageing society

10.13995/j.cnki.11-1802/ts.201701045

博士(本文通訊作者，E-mail：pinghui.xiao@hotmail.com)。

中國博士后科學基金面上資助項目(2015M570990)；國家食品藥品監督管理總局高級研修學院科研立項課題(CFDAIEDL2015Y05)

2016-04-12，改回日期：2016-06-29