顱內動脈瘤微創栓塞術中控制性降壓的效果

高學超 楊義 閆小強 安靜

河南開封市中心醫院麻醉科 開封 475000

顱內動脈瘤微創栓塞術中控制性降壓的效果

高學超 楊義 閆小強 安靜

河南開封市中心醫院麻醉科 開封 475000

目的 探討顱內動脈瘤微創栓塞術中控制性降壓的效果。方法 將80例行顱內動脈瘤栓塞術的患者隨機分為2組，各40例。觀察組術中適當降低血壓(與麻醉前基礎值比較，MAP下降<30%)，對照組使MAP維持在睡眠狀態時的范圍。觀察并記錄2組患者6個時點的MAP、心率、SpO2及腦電雙頻指數(BIS)、呼末二氧化碳值(PETCO2)。記錄2組患者手術時間、氣管導管拔除時間、清醒時間、出血量、腦血管不良反應發生率和住院時間。結果 2組患者在術前、麻醉誘導、恢復時間、拔管時間、拔管后血流動力學指標和BIS、PETCO2，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組介入栓塞時MAP、心率和對照組比較，差異有統計學意義(P>0.05)。觀察組手術時間、出血量、血管痙攣和動脈瘤破裂概率小于對照組，差異有統計學意義(P>0.05)。結論 術中控制性降壓可以減少術中血管痙攣的幾率，并可縮短手術時間、減少出血量及降低動脈瘤破裂的風險。

控制性降壓；顱內動脈瘤；自身調節；腦血管痙攣

腦動脈瘤栓塞等介入技術可避免開顱損傷，降低傷殘的發生率，提高患者生存率和生活質量。而影響手術成功的關鍵因素是動脈痙攣，嚴重者可因組織氧供減少而導致組織壞死。大部分擴張血管的效應不能緩解血管痙攣，反而適得其反。術中改善血管痙攣已成為目前臨床研究的重點。2012-12—2016-01間，我們對40例行顱內動脈瘤栓塞術的患者給予術中控制性降壓措施，有效減少術中血管痙攣概率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012-12—2016-01間我院收治的80例腦動脈瘤患者。男42例，女38例；年齡22～56歲，體質量47～75 kg。ASAⅠ～Ⅲ級，心臟射血分數>48%。均無心、肺、肝、腎功能異常，無顱高壓，貧血等缺血性疾病。患者均知情同意并簽字，隨機分為觀察組和對照組，每組40例。2組性別、年齡、體質量、ASA分級及伴隨疾病比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料的比較±s)

1.2 麻醉方法 患者進入手術室后均靜脈給予長托寧1 mg，建立心電、脈搏、血氧飽和度監測。經橈動脈穿刺行創動脈血壓監測。呼氣末二氧化碳(PETCO2)和腦電雙頻指數(BIS)監測。麻醉誘導：靜注咪達唑侖0.06 mg/kg，1 min后靜注舒芬太尼0.4 μg/kg，2 min后靜注依托咪酯0.03 mg/kg，2 min后靜注順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。過度通氣5 min后插管。繼靜脈微量泵注射瑞芬太尼0.05～0.25 μg/(kg·h)和丙泊酚4～6 mg/(kg·h)。間斷給予順苯磺酸阿曲庫銨麻醉維持，使患者BIS值維持在45～55。PETCO2維持在40～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。動脈瘤栓塞時觀察組控制性降壓(MAP下降<30%),發生低血壓時(MAP下降>30%，并持續>1 min)[1]，先適當減淺麻醉深度,并以液體容量調節為主，確保足夠的有效循環血量。對照組術中血壓維持在睡眠狀態的血壓(有高血壓者術前已控制)，使MAP在此基礎10%范圍波動。根據2組的具體要求調控血壓,低于上述要求時必要時靜脈泵入多巴胺1～8 μg/(kg·h)。發生高血壓(與麻醉前基礎值比較，MAP增高>20%) 時適當加深麻醉，必要時靜脈泵入硝酸甘油0.05～1.0 μg/(kg·h)。發生心動過緩(心率<50 次/min)時靜脈注射阿托品0.2～0.5 mg。如果MAP增高,超過基礎值20%，同時心率>80 次/min，靜脈注射艾司洛爾10 mg。

1.3 觀察指標 (1)2組患者術前10 min(T0)、麻醉誘導前(T1)、插管前(T2)、插管后即刻(T3)、介入栓塞時(插管后3 min，T4) 、拔管即刻(T5) 、拔管后5 min(T6) 的生命體征和特殊監測指標。(2) 2組患者圍術期情況和不良事件發生率。

2 結果

2.1 2組患者各時點生命體征和特殊監測指標比較 觀察組T4時動脈平均壓、心率和對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；2組患者其余各時點的血流動力學指標、BIS、PETCO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者各時點生命體征和特殊監測比較±s)

2.2 2組患者圍術期情況和不良事件比較 觀察組在手術時間、出血量、血管痙攣、動脈瘤破裂發生率均小于對照組，差異有統計學意義，(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者圍術期情況和不良事件比較±s)

注：與對照組相比，*P<0.05。7例患者發生血管痙攣，有4例發生1次，有3例發生2次以上。4個血管破裂中其中1個是腦栓塞之后，溶栓時出血。

3 討論

控制性降壓是一種常用的麻醉管理措施，它能夠減少出血，避免不必要的輸血，縮短手術時間，增加安全性。血流量的大小與血管兩端的壓力差成正比，與血管對血流的阻力成反比，和管徑的平方成正比[2]，但前提是必須保持足夠的有效循環血容量。在全麻狀態、純氧通氣時，氧分壓較呼吸空氣狀態下(PaO280～100 mmHg)高2～5倍，單位時間內腦血流容積(CBV)并不減少，并且此時腦代謝率下降[3]。所以全麻下合理控制性降壓腦灌注量不會減少，甚至可能會增加[3]。但腦血管擴張會某種程度上增加顱內壓，因此應選擇顱內壓不高的患者。至于腦血管擴張引起的顱內壓增高的幅度還沒有具體的量化指標，因此對于顱內壓增高的患者是否有效，仍需完善腦灌注等監測進一步研究。

器官血流量在動脈血壓一定的變動范圍內能保持恒定的現象稱為臟器血流量的自身調節，這種調節方式使主要臟器血流量保持相對恒定。當超出該范圍時，血流量將隨灌注壓的改變而發生相應的變化。腦的調節范圍為60～140 mmHg，當動脈血壓在器官的調節范圍內時，臟器的灌注量是恒定的。故對于腦血管動脈壓平均壓在60～140 mmHg的灌注量是一樣的[3]，只是在此范圍內血壓高時血流量大，腦血管脈收縮，能保持和血壓低時血管處于擴張狀態一樣的灌注量。如果血壓過低雖然血管擴張，但因流量太小，可造成灌注量下降,血管痙攣。如果過高，超過自身的調節上線，臟器灌注量會迅速增加，損傷臟器或者血管破裂。高血壓患者自身調節曲線右移，應用有效的抗高血壓治療后，腦血流量自身調節曲線可回到正常位置，因此控制性降壓對于以用藥物控制的患者仍是安全的[4]。

全身麻醉狀態下適度過度通氣可以使腦血管收縮而降低顱內壓，過度的低碳酸血癥會引起腦血管痙攣[3]，高碳酸血癥可能引起顱內的“竊血”現象，并惡化細胞內的PH[5-7]。盡管這一研究支持可以產生所謂的羅氏(Robin Hood)現象和“竊血”和現象，但在實驗室和臨床中尚未得到證實，在獲得進一步研究資料和沒有證實PaCO2調控灌注反應的方法之前，維持正常的二氧化碳分壓仍是實踐中的標準[4]。在介入動脈瘤栓塞時為了減少腦血管痙攣的可能性，呼末二氧化碳維持正常高值，可能有利于操作。

控制性降壓必須在麻醉深度合適的情況下進行，否則患者麻醉過淺，機械的應用降壓藥物可能會導致術中知曉，甚至意外，反之亦然。因此應用此技術應該在腦電雙頻指數(BIS)監測下進行[8-9]。

全身血管擴張藥物(硝酸甘油、硝普鈉等)，可擴張腦血管，并依賴平均動脈壓來增加腦血流量。血管收縮藥物(多巴胺、去甲腎上腺素、麻黃堿等)對腦循環無直接作用，他們通過對體循環血壓的作用影響腦血流量。但平均動脈壓低于自身調節低限時，血管收縮藥升高血壓，從而增加腦血流量。如果體循環血壓在自身的調節范圍內，血管收縮藥引起的血壓升高對腦血流量幾乎無影響[10]。

綜上所述，在行顱內動脈瘤微創栓塞術時合理的控制性降壓，能減少腦血管痙攣的發生，從而有利于操作、減少手術時間、減少出血量、降低動脈瘤破裂的風險，增加手術的安全性。是一種理想的麻醉管理方法。

[1] 李坤,牛金柱,王獻章,等.右美托咪定輔助丙泊酚靶控輸注在顱內動脈瘤介入栓塞中的麻醉效果[J].解放軍醫藥雜志,2014,26(1):75.

[2] 郭曲練,姚尚龍.臨床麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2012:159-167.

[3] 羅自強,唐自娟.麻醉生理學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2011:99-100.

[4] Millers.R.D原著:鄧小明,曾因明主譯.米勒麻醉學[M].7版.北京:北京大學醫學出版社,2011:311-316.

[5] Erdem Ali Fuat, Kayabasoglu Gurkan, Tas Tuna Ayca,et al.Effect of controlled hypotension on regional cerebral oxygen saturation during rhinoplasty: a prospective study[J].Journal of clinical monitoring and computing,2016,30(5): 655-660.

[6] Sieskiewicz Andrzej, Groblewska Magdalena, Lyson Tomasz,et al.Neurobiochemical markers of brain ischemia in patients subjected to endoscopic skull base surgery under controlled hypotension[J].Journal of neurosurgical sciences, 2016, 60 (3):313-319.

[7] Jangra Kiran, Malhotra Surender Kumar, Gupta Ashok,et al.Comparison of quality of the surgical field after controlled hypotension using esmolol and magnesium sulfate during endoscopic sinus surgery[J].Journal of anaesthesiology, clinical pharmacology, 2016, 32 (3):325-328.

[8] 賴習華,祖育昆,張霓,等.控制性降壓在單孔胸腔鏡下淋巴結清掃中的應用[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2016，23(12):1 136-1 137.

[9] 張璐, 張偉,劉蕊, 等.美托咪定聯合硝普鈉控制性降壓在腔內隔絕術中的應用[J].臨床麻醉學雜志, 2016(2):126-129.

[10]劉天品,劉志貴,駱喜寶,等.多種藥物聯合控制性降壓在鼻內窺鏡手術中的應用[J].實用醫學雜志.2016,32(1):115-116.

(收稿 2016-12-02)

R614.2+4

B

1077-8991(2017)02-0014-03