自制過線器結合不吸收縫線關節鏡下治療前交叉韌帶止點撕脫骨折

岳流偉 朱興陽

河南伊川縣人民醫院 伊川 471300

自制過線器結合不吸收縫線關節鏡下治療前交叉韌帶止點撕脫骨折

岳流偉 朱興陽

河南伊川縣人民醫院 伊川 471300

目的 觀察關節鏡下自制過線器結合不吸收縫線治療前交叉韌帶(ACL)止點撕脫骨折的效果。方法 對19例ACL止點撕脫骨折患者行關節鏡下自制過線器結合不可吸收縫線治療。應用IKDC 主觀膝關節功能評分及影像檢查結果評估治療效果。 結果 19例患者均順利完成手術。術后隨訪5～19個月，X線片復查顯示：骨折復位、愈合良好，無前向不穩等現象。術后 3 個月內患者膝關節活動度均恢復至傷前水平。前抽屜及 Lachman 試驗均為陰性，未發現骨折延遲愈合或不愈合、膝關節松弛或者不穩定等并發癥。末次隨訪IKDC評分較術前明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)。 結論 關節鏡下自制過線器結合不可吸收縫線治療ACL 止點撕脫，不僅可獲良好的復位及固定效果，而且創傷小、恢復快，可早期進行膝關節康復功能訓練，能盡快使膝關節功能恢復到傷前水平。

前交叉韌帶止點撕脫骨折；脛骨髁間嵴骨折；關節鏡；不吸收縫線

前交叉韌帶(ACL)止點撕脫骨折是ACL損傷的一種特殊類型，多為膝關節受暴力打擊后，由于 ACL 牽拉導致脛骨髁間嵴骨塊脫離脛骨平臺所致，臨床十分常見。保守治療骨折塊大多難以解剖復位，有可能發生骨折不愈合或畸形愈合，進而會引起ACL松弛、膝關節撞擊癥等，最終導致膝關節不穩及伸膝功能障礙[1-2]。傳統開放手術因創傷大、恢復時間長，易致關節僵硬諸多等并發癥，臨床應用受到一定限制。 2013-01—2015-12間，我們采用關節鏡下自制過線器結合不吸收縫線固定治療ACL止點撕脫骨折 19 例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例患者，男 14 例、女 5 例；年齡15～46歲，平均 27.1 歲。右側 12例，左側 7 例。交通事故傷9例,運動損傷8例,高處墜落傷2例。均為新鮮骨折，受傷至手術時間3～15 d,平均6.2 d。 Meyers-Mc Keever 分型[3]：Ⅱ型11 例，Ⅲ型 6 例，Ⅳ型 2 例。術前膝關節正側位 X 線片、CT、MR 等檢查均提示 ACL 止點撕脫骨折且伴骨折塊明顯移位。查體見前抽屜試驗、Lachman 試驗均呈陽性，術前IKDC 膝關節主觀評分[4](49.1±6.3)分。

1.2 手術方法 腰麻，取仰臥位，患肢常規消毒、鋪巾。患膝屈曲90°置于床邊。取標準膝關節前內、前外側入路，分別置入關節鏡鏡頭和操作器械。依次檢查膝關節各個間室，刨刀清除阻礙視野滑膜及部分髕下脂肪墊，清除關節內積血和凝血塊。合并有半月板損傷者同時給予半月板成形或縫合術。清除撕脫骨塊和骨床間卡壓的凝血塊及軟組織，必要時用磨鉆打磨骨床。以彎鉗或探鉤復位骨折塊，盡量達到解剖復位。將不吸收縫線對折后穿入預彎成45°弧形的硬膜外穿刺針，線頭露出在針頭側約2 cm，由任意一側入路將此硬膜外穿刺針插入關節腔，從骨折塊上方(即腱骨結合處)前交叉韌帶遠端中央偏后側穿入，自另一入路進抓線鉗將不可吸收縫線拉出。在脛骨結節內側，脛骨平臺下約3.0 cm處切一長1～2 cm橫形切口。在前交叉韌帶重建定位器引導下，用直徑為2.0 mm的克氏針，自撕脫骨床內外側分別建立1個骨道，隧道口間距骨橋≥1.0 cm。于克氏針上套入自制套筒后拔出定位克氏針，經套筒將自制過線器(圖1)分別自兩骨道插入關節腔，將不吸收縫線兩端交叉自骨道引出，使其在骨折塊前上方繞過前交叉韌帶基底部，呈 “8”字形壓住骨折塊[5]，在反Lachman 試驗位置拉緊不吸收縫線，使骨塊復位后(必要時用彎鉗或探鉤協助復位)，打結固定縫線。再次進行前抽屜及 Lachman 試驗，確定骨折塊無移位，骨折端固定牢固，膝關節無撞擊后，剪斷余線，沖洗關節腔，閉合術口。 術后立即開始功能鍛煉，包括踝泵、內推髕骨、直腿抬高等。采用膝關節支具輔助保護3個月，2周后即可開始在醫師指導下進行0°～45°內屈膝功能練習，在疼痛允許的情況下即可開始部分或完全負重。

圖1 自制過線器

2 結果

19例患者均順利完成手術。術后均獲隨訪5～19個月，X線片復查顯示：骨折復位、愈合良好，無前向不穩等現象。術后 3 個月內患者膝關節活動度均恢復至傷前水平。前抽屜及 Lachman 試驗均為陰性。隨訪中未發現有骨折延遲愈合或不愈合、骨折塊復位丟失、膝關節松弛或者不穩定、膝關節伸直活動受限等并發癥。依據IKDC評分標準：術前IKDC評分(49.1±6.3)分，末次訪問時IKDC評分為(95.1±2.3)分，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

ACL脛骨止點撕脫骨折治療不及時，可造成膝關節骨折畸形愈合，致膝關節松弛或髁間窩撞擊，引起伸膝功能受限，晚期只能通過前交叉韌帶重建予以補救，所以移位型ACL脛骨止點撕脫骨折是絕對的手術適應證[1-3]。一般新鮮骨折在清除骨折塊下瘀血及軟組織后，以彎鉗或探鉤輔助下骨折塊大多容易復位。如骨塊復位后ACL仍松弛需尋找是否有骨塊旋轉移位或骨床內有碎骨塊嵌入，必要時進一步以磨鉆打磨并加深脛骨骨床[2-5]。對于陳舊性骨折，由于ACL攣縮伴骨塊吸收及脛骨骨床硬化，骨折塊解剖復位及愈合困難，因此手術時機最好在傷后2周以內。

隨著關節鏡技術的普及，關節鏡下復位、固定治療ACL脛骨止點撕脫骨折已成為治療該類骨折的金標準。但對于固定物的選擇仍未達成一致意見。比較常用的固定物有：空心釘、可吸收螺釘、鋼絲、鈦纜、不吸收縫線等[6]。早期多提倡用空心釘或可吸收螺釘固定，但該術式需有較大的骨折塊方能達到有效固定，不適用于粉碎性ACL脛骨止點撕脫骨折，且螺釘較易撞擊髁間窩致伸膝困難。另外，由于螺釘直徑較粗，對骨骺損傷較大，因此不適合使用于骨骺尚未閉合的青少年。鋼絲、鈦纜能有效固定骨折塊，但在關節鏡下過線較為困難，且鋼絲需要二期取出，而鈦纜費用較高。不吸收縫線固定能有效避免這些缺點，且操作簡單。本組19例患者均獲滿意效果，術后均未有膝關節運動功能障礙或關節不穩發生。臨床上應進一步明確不同固定物對膝關節功能、康復及預后的影響以及術后康復的方式、時間、并發癥的處理等。

關節鏡下自制過線器結合不吸收縫線治療ACL 止點撕脫優點：(1)術者以直徑為3.0 mm克氏針自制成過線器，且一次性經骨道穿出不吸收縫線，有效減少對骨骺的損傷，故對骨骺未閉合的青少年患者尤其適用。(2)對于較小骨折塊亦能有效固定。(3)不吸收縫線費用較低，易于推廣應用。術中應注意：(1)應有效清理骨折塊下瘀血塊及軟組織，必要時打磨骨床，以取得解剖復位。(2)應盡量由ACL止點前2/3與后1/3交界處穿入不可吸收縫線，再以“8”字形交叉固定。切勿過前或過后，過前易致骨折塊后側翹起，過后易致固定欠牢靠。(3)脛骨結節內側兩隧道出口間距骨橋≥1.0 cm，以防骨皮質斷裂致固定困難。

[1] Vargas B, Lutz N, Dutoit M, et al. Nonunion after fracture of the an-terior tibial spine: case report and review of the literature[J]. J Pediatr Orthop B, 2009, 18(2): 90-92.

[2] 趙金忠, 蔣垚, 沈灝, 等. 關節鏡下8字法縫線固定治療成人脛骨髁間隆突骨折[J].中國修復重建外科雜志, 2003, 17(3): 205-208.

[3] Meyers MH，Mc Keever FM. Fracture of the intercondylar eminence of the tibia [J]. J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(8)：1677-1684.

[4] Irrgang JJ, Anderson AF, Boland AL, et al. Development and validation of the international knee documentation committee subjective knee form [J]. Am J Sports Med, 2001, 29(5):600-613.

[5] Zhao J, Huangfu X. Arthroscopic treatment of nonunited anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture with figure-of-8 suture fixation technique[J]. Arthroscopy. 2007; 23(4):405-410.

[6] 劉忠國,陳青植,邱必成，等. 線纜與絲線捆扎固定前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折[J]. 中國組織工程研究, 2012,16(51):9 684-9 690.

(收稿 2016-09-01)

R683.42

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1077-8991(2017)02-0041-02