絕經治療該怎么選擇激素藥物？

文/鄒世恩 復旦大學附屬婦產科醫院副主任醫師 婦產科學臨床醫學博士 編輯/英華 設計/侯宇

絕經綜合征（絕經激素治療，該出手時就出手）和早發型卵巢功能不全（卵巢：人還未老，她已垂暮），甚至是卵巢早衰者，都是因為各種原因導致卵巢功能衰退，不能產生足夠的雌激素和孕激素。所以，在治療上，我們首選的就是補充適量的雌孕激素（絕經激素治療，MHT）。然而，如何針對個體選擇合適的藥物和劑量，很多人還有點迷糊，恩哥在這里給大家簡單歸納一下。

我適合用激素治療嗎？

不論是絕經綜合征還是早發型卵巢功能不全的病人，一般伴有這3大類癥狀：

1.潮熱、盜汗等血管舒縮癥狀；

2.陰道干燥、性交疼痛等泌尿生殖道萎縮癥狀；

3.低骨量及骨質疏松。

這三大類癥狀有一類就能使用激素治療，不需要全部滿足才給用激素治療。雌孕激素治療，已經被證實能夠有效緩解這些癥狀。

不可用激素治療的人群

有適應癥，對應地必然有禁忌癥，簡單地說，如果雌激素或者孕激素會加重病情，或者引發一些嚴重后果的情況，就不能用。比如以下情況不可用激素治療：

1.已知或可疑妊娠；

2.原因不明的陰道出血；

3.已知或可疑患有乳腺癌；

4.已知或可疑患有性激素依賴性惡性腫瘤；

5.患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病(最近6個月內)；

6.嚴重的肝、腎功能障礙；

7.血卟啉癥、耳硬化癥；

8.已知患有腦膜瘤(禁用孕激素)。

以上是絕對不可用激素的情況，但是在臨床上某些情況醫生會根據患者的情況，權衡利弊選擇是否使用激素治療。比如有些人不是不能用激素，而是要慎重對待。經過我們的仔細評估之后，利大于弊的可以考慮使用，使用過程要嚴密監測，根據病情變化情況，選擇繼續或者終止治療。比如子宮肌瘤、內異癥、子宮內膜增生史、尚未控制的糖尿病及嚴重的高血壓、有血栓形成傾向、膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥、系統性紅斑狼瘡、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。

激素治療要遵循的7大原則

1 絕經的“窗口期”開始使用

通俗一點講，絕經綜合征的激素治療，要么不用，要用請盡早使用。也就是說，在月經周期剛出現紊亂，伴有潮熱、盜汗等癥狀的時候就可以用激素了，可以讓機體一直處于有雌激素保護的狀態中。

如果用時間來限定的話，要在60歲之內，或者絕經10年之內。超出這個范圍再用，反而會增加心腦血管事件的風險。

需要注意的是，對于早發型卵巢功能不全的病人，沒有以上的時間限定，因為都是年輕人的毛病啊。

2 使用最低有效劑量

我們知道任何藥物都存在一些不良反應，所以能用低劑量，就不要高劑量。一般情況下劑量越低，副作用就越小。但是要保證有效果才行，不然還不如不用。

對于激素，我們可以根據情況，從常規劑量或者更低一點的劑量先開始治療。如果有效，就保持現有劑量，或者再慢慢減掉一點，找到一個平衡點：有效且是最低劑量。

3 個體化原則

雖說激素治療有指南需要遵守，但是我們還要根據每個病人的具體情況，對藥物做出選擇。

●50歲以下，或者50歲以上的婦女還想有月經一樣的出血，那么就選擇雌孕激素序貫法的方案；如果不想月經樣出血，就用雌孕激素連續聯合方案。

●圍絕經早期，僅出現月經周期紊亂，經量尚好的時候，絕經癥狀不明顯，可以只使用孕激素，不用雌激素。

●只有陰道干澀、尿路刺激等泌尿生殖道癥狀的患者，僅會陰或陰道局部涂抹雌激素軟膏就可以了。

●如果血栓風險較大者，雌激素可以選擇經皮吸收的劑型，比如類似膏藥的雌激素皮貼或者雌激素凝膠。

4 使用天然的或接近天然的激素

這個很好理解，越是天然的，不良反應越少啊。所以雌激素我們要選擇天然的，包括戊酸雌二醇（補佳樂）或者17β雌二醇（目前沒有單一成分的藥片），孕激素要選擇天然的黃體酮，或者接近天然的地屈孕酮。

有研究提示，使用人工合成的孕激素，會輕度增加患乳腺癌的風險。而天然的或接近天然的孕激素，可能沒有這方面的問題。

5 有子宮的一定要用孕激素

如果不用孕激素，雌激素不停刺激子宮內膜，很多人最后會得子宮內膜癌。所以有子宮的病人，一定要用孕激素，它可以抑制內膜過度增生，不增加內膜癌風險。而且，孕激素要用夠量，每個周期至少使用12～14天，才有抑制內膜過度增生的作用。

對于已經切除子宮的病人，可以單用雌激素或者替勃龍。

6 使用期限沒有限定

激素補充治療最長可以用多久？目前的指南沒有對這個做出限定，也就是說，只要每年評估沒有出現新的禁忌癥，你可以一直使用激素。

年輕的早發型卵巢功能不全病人，至少要用到平均的絕經年齡，大概50歲左右，之后還用不用，需要日后再進行評估。

但是，很多研究提示，使用超過5年，乳腺癌和卵巢癌的風險有極輕度增加，所以需要評估這方面的風險。

7 能用一個藥片解決的就不用兩片

如果有子宮的病人，需要聯合雌激素和孕激素，尤其是要月經樣出血的，需要搭配序貫的吃法，剛開始的幾個周期，很多病人容易忘記，吃錯藥。所以，為了病人方便，我一般會首選復合的藥片，也就是說，只要每天一片，而且它已經按照需求搭配好雌孕激素了。

恩哥的殺手锏，學起來

強調一下，雖然藥物有好多種類，但是所有這些藥片治療三大類癥狀方面的效果都差不多。差異只是存在于是否有額外好處或者不良反應方面。

1.克齡蒙的孕激素成分是環丙孕酮（人工合成的），有降雄激素的功效（可能影響性功能）。

2.最接近天然的是芬嗎通，它由1mg或2mg的17β雌二醇配伍地屈孕酮。由于是天然的成分，不抑制排卵，有人吃著吃著，居然懷孕了。所以吃芬嗎通期間需要做好避孕措施。

3.安今益是17β雌二醇配伍屈螺酮，屈螺酮有排水的功能，

因此不會增重，對血壓影響小。

4.利維愛（替勃龍）雖然是單一成分，但是在體內可以轉化為雌激素、孕激素和雄激素的成分，所以不管有無子宮都可以只吃替勃龍，而且它還有改善性功能的作用，這對圍絕經期的女性來說，是多么大的福音啊。

前面兩種藥吃了還是會來月經，后兩種就不會了。還有一些醫院沒有這些復合的制劑，那么也簡單，按照這些復合配方，選用補佳樂和黃體酮或地屈孕酮，按規定時間吃就可以了。其實，你會發現，復合制劑可能比兩個藥另外搭配更便宜一點。

按照指南，遵循幾大原則，你會發現，選擇激素，沒有那么復雜。