非大動脈粥樣硬化型腦梗死130例臨床分析

高 菲， 馬博雅， 王 釗， 安 靜， 王振海

非大動脈粥樣硬化型腦梗死130例臨床分析

高 菲1， 馬博雅1， 王 釗1， 安 靜1， 王振海2

目的 探討非大動脈粥樣硬化型腦梗死病因、神經功能缺損情況、影像學檢查及治療。方法 連續收集非大動脈粥樣硬化型腦梗死患者130例，按照TOAST分型標準進行病因分型并分析其臨床特點。結果 本組患者TOAST分型的結果是：不明原因型53例(40.8%)，小動脈閉塞型39例(30.0%)，心源性栓塞型28例(21.5%)、其他明確病因型10例(7.7%)。心源性栓塞型平均年齡最大，其他明確病因型最小(χ2=16.211，P<0.05)。小動脈閉塞型入院時神經功能缺損最輕，其他明確病因型病情最重(χ2=4.347，P<0.05)。結論 非大動脈粥樣硬化型腦梗死病因復雜，各亞型的臨床特點存在較大差異，臨床上需要根據不同病因予以個體化醫療支持及評估預后。

非大動脈粥樣硬化型腦梗死； TOAST分型； 臨床分析

目前腦血管病已成為我國居民的首位死因[1]，其中急性腦梗死占全部腦卒中的60%～80%[2]，已經成為危害我國居民健康的嚴重疾病。部分腦梗死是非大動脈粥樣硬化型[3]，其病因復雜，而且相當一部分的腦梗死病因不明，然而，目前國內外對于非大動脈粥樣硬化型腦梗死的大樣本研究相對少見。本研究將通過回顧性分析，探討不同亞型的非大動脈粥樣硬化型腦梗死的臨床特點，為實施更恰當的診療方法及防止復發提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年11月～2016年3月于我院神經病學中心入院的130例非大動脈粥樣硬化型腦梗死患者進行回顧性分析，每例患者均接受頭部MRI及DWI檢查。納入標準：(1)患者均符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南2014”急性腦梗死診斷標準[2]；(2)住院期間均行頸部血管彩色多普勒超聲、頭頸部CTA或全腦血管造影術(DSA)。排除標準：患者符合“大動脈粥樣硬化型腦梗死”的診斷標準[4]。

1.2 方 法

1.2.1 臨床資料 記錄患者基本臨床資料，基本信息(性別、年齡)、臨床表現、詳細的既往史及個人史(高血壓、糖尿病、吸煙史等)、實驗室檢查(生化指標、腦脊液檢查結果、風濕免疫指標等)、頭部CT及MRI、頭頸部CTA、DSA、頸部彩超、TCD、心電圖、心臟彩超及發泡實驗等。

1.2.2 分組 共入選130例非大動脈粥樣硬化型腦梗死患者，按照TOAST病因分型[4]將所收集病例分為4大組，其中心源性栓塞型(cardioembolism，CE)組28例、小動脈閉塞型(small-artery occlusion，SAO)組39例、其他明確病因型(stroke of other determined cause，OC)組10例和不明原因型(stroke of undetermined cause，UND)組53例。

1.2.3 神經功能缺損評分 根據美國國立衛生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)對所有患者入院及出院當天進行神經功能缺損評分，通過計算神經功能好轉率(入院時NIHSS評分-出院時NIHSS評分/入院時NIHSS評分)來評估患者出院時神經功能改善程度。

2 結 果

2.1 不同分型腦梗死性別、年齡分布 共納入130例非大動脈粥樣硬化型腦梗死患者，占所收集腦梗死病例(174例)的74.7%，UND組53例(40.8%)，SAO組39例(30.0%)，CE組28例(21.5%)，OC組10例(7.7%)。其中男性89例(68.5%)，女性41例(31.5%)，男性患病率遠遠高于女性，各亞型間性別分布存在顯著差異(χ2=8.628，P<0.05)，其中SAO組、UND組以男性好發。本組患者年齡為15～84歲，平均年齡(49±14)歲，各亞型間年齡經非參數檢驗(Kruskal-Wallis Test)，χ2=16.211，P<0.05，顯示各亞型之間年齡存在顯著性差異，CE組平均年齡最大，OC組年齡最小(見表1)。

表1 不同分型腦梗死性別、年齡分布

2.2 不同分型腦梗死病灶分布特點 共納入CE組患者28例，其中合并房顫16例，卵圓孔未閉6例，風濕性心臟病2例，擴張型心臟病1例，室間隔缺損1例，左房粘液瘤1例，房間隔缺損1例。梗塞常累及多個部位，可同時累及前后循環，且梗死面積大，累及顳葉11例、側腦室旁11例、枕葉10例、基底節區9例、頂葉9例、額葉4例、小腦半球4例、丘腦3例、腦橋2例、中腦1例、胼胝體1例，累及前循環19例，后循環5例，前后循環均累及4例。梗塞直徑介于9.00 mm～74.45 mm之間。

共納入SAO組患者39例，病灶多為單一部位，主要累及腦的深部白質、基底節區、丘腦和腦橋等部位，其中腦橋10例、側腦室旁7例、丘腦5例、基底節區4例、半卵圓中心4例、頂葉3例、小腦半球3例、延髓2例、額葉1例、胼胝體1例、中腦1例。累及前循環18例，后循環19例，前后循環均累及2例。梗塞直徑在2.59 mm～14.80 mm之間。

共納入OC組患者10例，其中合并結核性腦膜腦炎1例，病灶位于左側基底節區，直徑為4.68 mm；合并病毒性腦膜炎1例，病灶位于左側小腦半球及小腦蚓部；合并梅毒2例，1位患者病灶位于右側胼胝體，直徑約12.00 mm，另1位為梅毒合并艾滋病患者，病灶位于右側顳葉、島葉、基底節區，最長直徑約50.00 mm；合并系統性紅斑狼瘡2例，其中1位病灶位于左側側腦室后角旁、雙側半卵圓中心、右側頂葉、橋腦右側，最長直徑約10.73 mm，另1位病灶位于雙側小腦半球、頂、枕葉、左側額、顳葉及側腦室旁，最長直徑約59.74 mm；合并凝血障礙及血小板增多癥1例，病灶位于右側額葉及頂葉，直徑約15.00 mm；合并肺動靜脈瘺1例，病灶位于左側顳葉、枕葉及側腦室旁；合并多發性大動脈炎患者1例，病灶位于左側基底節區、側腦室旁、頂葉，直徑為13.71 mm；長期口服避孕藥1例，病變位于右側基底節區。累及前循環6例，后循環1例，前后循環均累及3例。

共納入UND組患者53例，病灶多為單一部位，且多為皮質下病變。病灶位于基底節區12例、顳葉10例、頂葉10例、小腦半球9例、側腦室旁8例、延髓7例、丘腦者6例、腦橋5例、額葉4例、枕葉3例、半卵圓中心2例、中腦1例。累及前循環25例，后循環23例，前后循環均累及5例。梗塞直徑在2.79 mm～58.02 mm之間。

2.3 不同分型腦梗死出、入院神經功能缺損評分比較 對130例患者的出、入院神經功能缺損進行NIHSS評分，入院時評分波動在0～17分，平均(4.06±3.59)分，經非參數檢驗(Kruskal-Wallis Test)，顯示SAO組神經功能缺損評分最低，病情最輕，OC組評分最高，病情最重(χ2=4.347，P<0.05)。出院時評分波動在0～16分，平均(2.60±2.97)分，經單因素方差分析比較，F=1.476，P>0.05，各亞型間出院評分無統計學意義。各亞型出院時神經功能好轉率波動在0～1之間，平均(0.31±0.35)，經非參數檢驗(Kruskal-Wallis Test)，χ2=1.144，P>0.05，無顯著性差別(見表2)。

2.4 不同分型腦梗死治療分析 在治療方面，(1)CE組：26例患者接受抗血小板聚集治療，26例接受調脂穩定斑塊治療，13例接受抗凝治療，9例接受脫水降顱壓治療；(2)SAO組：39例患者接受抗血小板聚集治療，39例接受調脂穩定斑塊治療，3例接受抗凝治療，2例接受脫水降顱壓治療；(3)OC組：8例患者接受抗血小板聚集治療，8例接受調脂穩定斑塊治療，1例接受抗凝治療，4例接受脫水降顱壓治療，除以上治療外，還需根據病因給予個體治療，如：系統性紅斑狼瘡、多發性大動脈炎給予激素治療，病毒性腦膜炎給予抗病毒治療，梅毒給予青霉素抗感染治療，結核性腦膜腦炎給予抗結核治療。(4)UND組：52例患者接受抗血小板聚集治療，53例接受調脂穩定斑塊治療，4例接受抗凝治療，4例接受脫水降顱壓治療(見表3)。

表2 不同分型腦梗死出、入院神經功能缺損情況比較

表3 不同分型腦梗死治療分析

注：本研究中抗血小板聚集治療指給予阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片或二者聯合治療；調脂穩定斑塊治療指給予阿托伐他汀鈣片等治療，抗凝治療指給予低分子肝素、華法林治療；脫水降顱壓治療指給予甘露醇、托拉塞米等治療

3 討 論

3.1 非大動脈粥樣硬化型腦梗死TOAST分型構成分析 Woo等[3]對181例美國黑人腦卒中患者進行TOAST分型，其中非大動脈粥樣硬化型中，CE組24.7%，SAO組22.6%，OC組8.6%和UND組44.1%，德國[5]、中國臺灣[6]、成都[7]等地也進行了相應研究。研究表明，不同國家和地區統計結果雖有差異，但均為UND組所占比例最大(34.5%～44.1%)，OC組最小(1.0%～8.6%)。本研究的結果與國內外研究相似，但CE組比例略低，可能與我院未開展經食道心臟超聲檢查造成部分卵圓孔未閉患者未被納入研究有關；而UND組比例偏高，原因可能為高分辨磁共振(HRMRI)檢查未成為我院的常規檢查，以至于部分患者病因未查明[8～10]，從而被歸入UND組。國外研究表明，同一組腦梗死患者被不同的臨床醫生進行TOAST病因分型時，統計結果的吻合度約為64%，其中CE型的吻合程度大約是75%[11]。本研究所選取的患者均為住院患者，如果將病情輕微的門診上的患者亦納入該研究，那各分型腦梗死的構成比將很可能有所改變。總而言之，腦梗死TOAST分型的統計結果存在差異受各種因素影響，包括輔助檢查普及應用、TOAST分型標準的信度、患者入組標準等。

3.2 不同亞型腦梗死缺血病灶的分布特點 國內研究顯示，CE型腦梗死通常為單一的皮質、皮質下病灶或是累及大腦前后循環的多發性病灶，且梗死面積通常較大[3]，本研究中CE組常累及多個部位，可同時累及前后循環，且梗死面積大，最大可至74.45 mm，與既往報道保持一致。由于栓塞型梗死發展較快，沒有足夠時間建立側支循環，導致該型病變范圍通常較大[4]。SAO型主要累及腦的深部白質、丘腦、基底節區和腦橋等，直徑多為3～4 mm[4]。GARGR等[12]發現合并結核性腦膜腦炎患者梗死多見于大腦中動脈供血區，且纖細的腦動脈穿支最易受累，尤以基底核和內囊梗死多見。本研究該型患者病灶位于左側基底節區，累及血管為左側大腦中動脈，與以上研究結果相符。系統性紅斑狼瘡所致腦梗死病變部位多位于深部腦白質，表現為多部位、病灶彌散的特點[13]。腦梗死是常見的梅毒腦損傷表現形式，通常為多發病灶，皮質受累較多見，可表現為大面積的腦梗死，亦可以表現為腔隙性的腦梗死[14]。直徑大于或等于15 mm的皮質下腦梗死往往被歸于UND型腦梗死。

3.3 不同亞型腦梗死的治療與預后 CE型多為心臟附壁血栓脫落栓塞顱內血管引起，所以在接受抗凝治療的患者中，CE型患者明顯多于其他亞型[4，14]。Evans等[15]發現，華法令可以使CE型2 y的復發率降低。CE型梗塞面積大，病情重，更易表現出顱高壓癥狀，因此常常需要脫水降顱壓治療[14]。相關研究報道，抗凝劑(肝素、華法令)在SAO型中很少使用[13]，其發病機制為小穿通動脈閉塞，伴有小動脈壁脂質透明變性和微動脈瘤形成，易并發腦出血，使用抗凝劑則會因增加出血的危險而抵銷了其預防卒中的益處，所以不適合抗凝及溶栓治療[16]。SAO型梗塞面積小，病情較輕，一般不需脫水治療，主要予以抗血小板聚集治療及控制相關疾病，如高血壓等[16]。對于OC型腦梗死，針對性治療原發病有利于腦梗死病情控制和防止復發，對于感染性腦梗死，為預防發生感染病灶的擴散，禁止應用抗凝、溶栓治療[4]。針對UND型，一般給予抗血小板聚集治療，很少行抗凝及脫水治療。因此在臨床工作中應根據不同亞型制定個體化治療方案。不同分型腦梗死病情及預后亦存在顯著不同。研究顯示，CE型腦梗死入院時的病情最嚴重，住院時間最長，預后也最差，SAO型入院時病情最輕，住院時間最短，預后最好[7，14]。本組研究中SAO組入院病情最輕，OC組病情最重。因此，對于不同病因亞型的非大動脈粥樣硬化型腦梗死患者進行NIHSS評分將有助于臨床醫師對患者進行病情及預后的評估。

在非大動脈粥樣硬化型腦梗死患者中，OC型雖然所占比例較少，但該型患者往往為青、中年，而且病情較重，所以仍不可忽視。以神經梅毒致腦梗死為代表的感染性腦梗死在臨床上相對多見。近30多年以來梅毒發病率逐年增高，神經梅毒患者也隨之增多，其中腦脊膜血管梅毒約占神經梅毒的10%，通常于感染后5～10 y發病[17]。在臨床上由于部分醫師僅滿足于腦梗死的癥狀學診斷而未進一步排查病因，從而導致誤診。Liu等[18]研究發現腦脊膜血管梅毒致腦梗死的誤診率高達80.95%，部分患者會合并HIV 感染。因此在臨床上需對青壯年腦梗死患者提高警惕，注意有無冶游史，及時完善梅毒實驗室檢查，進一步探查腦梗死的發病原因，減少誤診漏診，并禁用溶栓治療，以防感染擴散。

綜上所述，非大動脈粥樣硬化型腦梗死病因復雜多變，其中以UND型腦梗死所占比例最多，OC型比例最少；CE型好發于老年患者，而OC型多發于青年、中年患者；SAO型患者入院時神經功能缺損評分最低，病情最輕；在接受抗凝治療的患者中，CE型患者明顯多于其他亞型，而SAO型很少使用抗凝治療，主要給予抗血小板聚集治療及控制相關疾病，對于OC型腦梗死，針對性治療原發病有利于腦梗死病情控制和防止復發。因此，臨床醫師應針對不同病因亞型給予恰當有效的個體化治療，從而降低腦梗死的致殘率、致死率及復發率。

[1]袁 薇，付娜娜，石正洪. 缺血性腦卒中TOAST病因分型危險因素及短期預后分析[J]. 中風與神經疾病雜志，2014，31(1)：53-56.

[2]中華醫學會神經病學分會腦血管病學組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J]. 中華神經科雜志，2015，48(4)：246-257.

[3]Woo D，Gebel J，Miller R，et al. Incidence rates of firstever ischemic Stroke subtypes among blacks：a population-based study[J]. Stroke，1999，30(12)：2517-2522.

[4]賈建平，陳生弟，崔麗英，等. 神經病學[M]. 北京：人民衛生出版社，2013. 184-200.

[5]Kolominsky-Rabas PL，Weber M，Gefeller O，et al. Epidemiology of ischemic stroke subtypes according to TOAST criteria[J]. Stroke，2001，32(12)：2735-2740.

[6]Yip PK，Jeng JS，Lee TK，et al. Subtypes of ischemic stroke：A hospital-based stroke registry in Taiwan(SCAN-IV)[J]. Stroke，1997，28(12)：2507-2512.

[7]吳麗娥，劉 鳴，張月輝，等. 缺血性腦卒中TOAST病因分型和預后[J]. 中華神經科雜志，2004，37(4)：292-295.

[8]Huang B，Yang WQ，Liu XT，et al. Basilar artery atherosclerotic plaques distribution in symptomatic patients：a 3.0T high-resolution MRI study[J]. Eur J Radiol，2013，(82)：199-203.

[9]Chung JW，Kim BJ，Sohn CH，et al. Branch at heromatous plaque：a major cause of lacunar infarction(high-resolution MRI study)[J]. Cerebrovasc Dis Extra，2012，(2)：36-44.

[10]Swartz RH，Bhuta SS，Farb RI，et al. Intracranial arterial wall imaging using high-resolution 3-tesla contrast-enhanced MRI[J]. Neurology，2009，72(7)：627-634.

[11]Gordon DL，Bendixen BH，Adams HP Jr，et al. Interphysician agreement in the diagnosis of subtypes of acute ischemic stroke：implications for clinical trials[J]. Neurology，1993，(43)：1021-1027.

[12]GARG RK，SINHA MK. Tuberculous meningitis in patients infected with human immunodeficiency virus[J]. J Neurol，2011，258(1)：3-13.

[13]Hirano T，Hashimoto H，Shiokawa Y，el al. Antiglycolipid autoantihody delected in the sera from systemic lubpus erythematous patients[J]. J Chin Invest，1980，66(6)：1437-1440.

[14]Zifko U，Wimberger D，Lindner K，et al. MRI in patients with general paresis[J]. Neuroradiology，1996，38(2)：120-123.

[15]Evans A，Perez I，Yu G，et al. Sencondary stroke prevention inatrial fibrillation：lessons from clinical practice[J]. Stroke，2000，31(9)：2106-2111.

[16]Grau AJ，Weimar C，Buggle F，et al. Risk factors，outcome，and treatment in subtypes of ischemic stroke：the German stroke data bank[J]. Stroke，2001，32(11)：2559-2566.

[17]張利貞，滕 弘，李 薇，等. 神經梅毒的臨床特點[J]. 臨床神經病學雜志，2013，26(4)：272-274.

[18]Liu LL，Zheng WH，Tong ML，et al. Ischemic stroke as a primary symptom of neurosyphilis among HIV-negative emergency patients[J]. J Neurol Sci，2012，317(1-2)：35-39.

Clinical analysis of 130 cases of non-large-artery atherosclerotic cerebral infarction

GAOFei，MABoya，WANGZhao，etal.

(ClinicalMedicalCollege，NingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750000，China)

Objective To explore the causes，neurological deficit，imaging examinations and treatment of non-large-artery atherosclerotic cerebral infarction. Methods 130 cases of consecutive patients with non-large-artery atherosclerotic cerebral infarction were included. They were divided into different groups based on the TOAST criteria and their clinical features were analyzed. Results The classification of the TOAST subtypes in this group were stroke of undetermined cause(53 cases，40.8%)，stroke of small-artery occlusion(39 cases，30.0%)，stroke of cardioembolism(28 cases，21.5%)，stroke of other determined cause(10 cases，7.7%). The average age of stroke of cardioembolism was maximal and the average age of stroke of small-artery occlusion was minimum(χ2=16.211，P<0.05). The patients with stroke of small-artery occlusion had the lightest neurological deficit and the patients with stroke of other determined cause had the severest neurological deficit(χ2=4.347，P<0.05). Conclusion The causes of non-large-artery atherosclerotic cerebral infarction were complicated. Different types had obviously different clinical features. We should give individual treatment and evaluate prognosis clinically according to different causes.

Non-large-artery atherosclerotic cerebral infarction； TOAST classification； Clinical analysis

2016-11-20；

2017-03-04

(1.寧夏醫科大學臨床醫學院，寧夏 銀川 750000；寧夏醫科大學總醫院神經病學中心，寧夏 銀川 750000)

王振海，E-mail：wangzhenhai1968@163.com

1003-2754(2017)03-0230-04

R743.3

A