快速康復理念在老年脆性股骨粗隆骨折圍術期護理中的應用

田玉鳳,唐秀麗,譚 晶

(揚州大學附屬醫院 骨科,江蘇 揚州,225001)

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快速康復理念在老年脆性股骨粗隆骨折圍術期護理中的應用

田玉鳳,唐秀麗,譚 晶

(揚州大學附屬醫院 骨科,江蘇 揚州,225001)

快速康復外科; 老年脆性股骨粗隆骨折; 圍術期護理

骨質疏松導致股骨粗隆骨折患者逐漸增多,多采用手術治療，患者存在內科合并癥，配合度低，醫療費用支付困難及預后慢。快速康復外科(FTS)理念在外科、骨科等領域逐漸應用，通過實施多種護理模式，有效減少患者圍術期的應激反應，促進患者康復，縮短住院時間，降低再入院風險及死亡風險，同時還能降低醫療費用[1]。為了降低老年脆性股骨粗隆骨折患者圍術期并發癥的發生率，實施最佳的護理方法，本院收集102例相關患者，分組采用FTS路徑和常規的護理方式，談論分析近期和遠期效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月—2013年9月本院擇期行老年脆性股骨粗隆骨折手術的患者102例，隨機分為2組。觀察組52例，男23例，女29例; 年齡60～92歲，平均(75±4.1)歲; 左側患肢28例，右側患肢22例，并有其他骨折3例。對照組50例，男19例，女31例，年齡61～89歲，平均(76.3±6.2)歲，左側患肢23例，右側患肢27例，均為閉合性骨折，其中4例合并有其他骨折。排除標準:多臟器功能衰竭; 單一臟器嚴重病變或已出現并發癥; 預計住院時間較長者; 不能合理有效溝通和配合者。依據骨折分型，其中行PFNA內固定28例，DHS內固定42例，趾骨接骨板固定32例。2組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

對照組實施常規護理，觀察組以快速康復護理路徑實施護理。

1.2.1 成立快速康復護理小組:由科主任、主治醫師、麻醉師、康復治療師以及護士共同參與，同時取得患者及家屬的積極配合，對各組員進行相關知識宣教、培訓，明確責任。及時準確對患者進行疼痛評分，實施疼痛、睡眠與焦慮三聯一體管理，及時記錄患者在治療期間出現并發癥的情況。

1.2.2 實施健康教育:包括術前教育與心理干預，術前對患者進行心理疏導是FTS治療重要組成部分[2]。老年脆性股骨粗隆骨折的患者由于環境改變、舒適改變、擔心費用等因素增加了患者生理、心理不良應激，FTS護理更強調溝通，及時調整患者生理及心理狀態，改善不良情緒，由手術醫生介紹成功病例，并和手術后進行康復治療的患者交流經驗[3]。為盡早手術及康復創造條件。圍術期營養科參與患者營養狀態的測評，制定營養方案，對營養不良患者給予營養支持，必要時進食高蛋白食物或蛋白粉，適當加強患者身體鍛煉及呼吸功能訓練，可借助呼吸訓練器或吹氣球，以患者機體能耐受為宜，一般每日3～4次，每次10～15 min[4]。FTS理念主張不常規行術前腸道準備，手術前晚無需整夜禁食，術前6h禁食雞蛋、肉類等固體食物，術前2 h可進食含糖的清亮液體(碳水化合物)。如原有降壓藥物等術前可少量飲水送服(一飲料瓶蓋的水為宜)，術前1天保證良好睡眠[5],可口服鎮靜藥物。術前盡量不靜脈補液，術前30 min預防性使用抗生素，手術后無需長時間使用抗生素[6]。

1.2.3 聯合多模式個體化鎮痛:自麻醉清醒后開啟至術后 48h 持續鎮痛[7]。聯合麻醉醫師和病房醫護人員共同參與，指定共同參照VAS評分標準，培訓醫護人員掌握多模式鎮痛方法，術前即采用單次股神經阻滯等含服藥物，及時充分鎮痛及超前鎮痛，術后施以自控的阻滯鎮痛方式(PCA)[8],盡可能讓患者處于無痛或可耐受狀態，減少應激反應及并發癥。超前鎮痛和外周神經阻滯麻醉均有利于患者疼痛控制。

1.2.4 醫護合作:術后早期下床活動，對于患者的引流管處理，在病情得到控制的情況下，應該盡早拔除，為患者早期下床活動提供條件[9]。預防PE及下肢DVT形成,Autar評估表在國內國際上被廣泛應用于PE及DVT風險評估，有利于醫護人員對中、高危風險的患者積極采取預見性護 理干預措施，以減少圍術期DVT的發生[10]。研究發現，高能量血栓栓塞性改變為DVT高危險因素，嚴重者會增加5倍，股骨粗隆骨折術后發生深靜脈血栓者會增加1.21倍?；颊呷朐汉蠹锤鶕嗀utar評估表予DVT風險預測，對DVT高危風險患者手術前后完善血管B超，指導和鼓勵床上主被動漸進性肌肉活動及關節活動訓練，配合下肢彈力襪及間歇充氣壓力泵應用，按醫囑漸進性使用低分子肝素抗凝藥物。術后保持患肢外展中立位，教會并督促患者做踝泵運動和膝關節伸屈運動[11],輔助按摩以促進靜脈回流。

1.2.5 術后盡早恢復胃腸功能，長時間禁食不利因素多，增加患者消耗。FTS強調縮短禁食時間，術后清醒患者安返病房后可先利用口香糖對患者進行假飼治療，有利于患者的快速腸 功能恢復,30 min后即可進食開胃湯，如無不適即可進食營養科配置的正餐營養液，術后2～4 h可恢復正常飲食，并逐步恢復到術前飲食管理，多進食營養豐富，高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，提高患者應激能力[12]。

2 結 果

觀察組患者住院時間、并發癥發生、術后回訪骨折愈合時間等均少于對照組，髖關節功能恢復優良率高于對照組; 觀察組疼痛評分小于對照組，2組比較差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2組術后相關情況對比

與對照組比較,*P<0.05。

3 討 論

FTS概念目前在多個專業領域均取得滿意療效[13],通過對患者實施多學科協作，以減少手術應激和術后并發癥，達到快速康復目的。FTS充分止痛，超前止痛，適宜手術、麻醉方式采用，術中保溫。術前2 h使用碳水化合物，術后早期適宜方式活動，有利脆性股骨粗隆骨折患者術后康復，同時康復治療師的早期介入，使患者及時掌握準確的功能鍛煉方法并實施，有效促進機體血液循環，預防PE及DVT,改善患者在生理及心理上的創傷，實現快速康復的目的[14]?？焖倏祻妥o理路徑充分體現了臨床護理人性化的護理理念。老年脆性股骨粗隆骨折本身創傷大、費用高、合并有其他內科疾病，擔心預后等。在選擇手術治療時缺乏科學、有效的臨床護理對策，則易誘發如墜積性肺炎，皮膚壓力性改變以及髖關節功能障礙等多種并發癥，使患者生理及心理產生較大應激反應，不利于治療和康復。

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2016-10-15

R 473.6

A

1672-2353(2017)06-188-02

10.7619/jcmp.201706059