甲潑尼龍聯合環磷酰胺間歇脈沖式治療難治性腎病綜合征1例

李梓瑄，黃少輝

甲潑尼龍聯合環磷酰胺間歇脈沖式治療難治性腎病綜合征1例

李梓瑄1，黃少輝2

（1.武警甘肅省總隊醫院院務處，甘肅 蘭州 730000；2.武警甘肅省總隊醫院軍人病區，甘肅 蘭州 730000）

甲潑尼龍；CTX；難治性腎病綜合征

1 病例報告

患者，男，22歲，主因“眼瞼浮腫、腹脹1月，雙下肢水腫半月余”入院?；颊哂?016年3月無明顯原因感腹脹，消化不良，并出現眼瞼水腫，晨起為著，未重視，未行任何診治。半個月后，癥狀逐漸加重，并出現雙下肢水腫，初以雙足浮腫為主，逐漸雙小腿浮腫，上哨后，眼瞼水腫減輕，下肢水腫加重。

體格檢查：血壓正常，精神不佳，表情自然，眼瞼浮腫，心肺未聞及異常，腹部膨隆，移動濁音可疑陽性，雙下肢膝關節以下高度浮腫。

輔助檢查：心電圖、胸片檢查及血、便常規化驗均未見明顯異常，腹部彩超提示腹水（仰臥位于肝周、脾周、下腹腔見前后徑分別約1.0 cm、4.5 cm、8.0 cm的不規則液性暗區）。24小時尿蛋白定量：11 005 mg/24 h，生化示總蛋白33 g/L，白蛋白13 g/L，膽固醇14.4 mmol/L，甘油三酯2.98 mmol/L。腎穿刺病理活檢：輕度系膜增生性IgM腎病，微小病變病。診斷：原發性腎病綜合征。

治療：入院給予口服甲潑尼龍40 mg，1次/d，并配合利尿、保護腎臟、抗凝、補鈣、降脂、補充白蛋白等綜合治療2個月，復查白蛋白無明顯升高，血脂、尿蛋白無明顯降低，腹水較前增加，考慮病情復雜，對激素不敏感，遂給予靜滴環磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）1 g/28 d，甲潑尼龍維持原劑量，CTX使用3個療程后，復查生化示總蛋白52 g/L，白蛋白28 g/L，總膽固醇7.21 mmol/L，甘油三酯2.11 mmol/L，24小時尿蛋白8 925 mg/24 h，腹水消失，較前有所好轉，6個療程后復查生化示總蛋白51 g/L，白蛋白35 g/L，總膽固醇5.17 mmol/L，甘油三酯1.24 mmol/L，24小時尿蛋白960 mg/24 h。CTX累積8 g后停藥，目前患者病情平穩，白蛋白、血脂正常，腎功能正常，尿蛋白低于500 mg/d，達到部分緩解。

2 討論

腎病綜合征是由多種原因引起的，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥為表現的一組綜合征，病理類型表現多樣，包括微小病變型腎病、局灶節段性腎小球硬化、膜性腎病、系膜增生性腎小球腎炎及系膜毛細血管性腎小球腎炎，也可多種病理類型同時并存。腎病綜合征的根本治療為抑制免疫與炎癥反應，根據病理類型，個體化差異，治療方案多樣，治療效果亦異。該患者病理為輕度系膜增生性IgM腎病，微小病變型腎病，90%微小病變型腎病病例對激素治療敏感，通常單用激素數周后，尿蛋白迅速減少，血清白蛋白可逐步恢復正常，但該患者應用足量甲潑尼龍2個月后，病情不但未減輕，反而有加重趨勢，考慮一是由于病理類型，表現為腎病綜合征的系膜增生性IgM腎病使用激素或加用其他細胞毒藥物時，治療效果明顯低于其他類型非IgA腎病[1]；二是尿蛋白大于5.57 g/d，總膽固醇大于9.49 μmol/L均為激素抵抗性微小病變型腎炎的獨立危險因素[2]。為提高治療效果采用了甲潑尼龍0.8 mg/（kg·d）與CTX間歇脈沖式治療（1 g/m2，1次/28 d，累積劑量8 g）相結合的方案，在狼瘡性腎炎的長期隨訪對照實驗研究中，CTX間歇脈沖式治療可有效緩解中重度腎炎，同時毒性低于每日口服CTX[3]。美國國立衛生研究機構的研究表明甲潑尼龍聯合CTX間歇脈沖式治療可提高免疫抑制效果，改善腎預后而不增加毒性縮短病程[4-5]，該患者經甲潑尼龍聯合CTX治療后，尿蛋白下降，白蛋白升高，病情逐步緩解，最終達到部分緩解。此次治療過程中，未出現感染、股骨頭壞死、骨髓抑制、胃腸道反應、肝功能損害、膀胱炎等不良反應。對生殖腺的損害受隨訪時間限制，暫無確切結果。

[1] 謝福安，俞國慶.非IgA系膜增生性腎小球腎炎[J].中國中西醫結合腎病雜志，2004（2）：63-67.

[2] 王明軍，張金榮，徐婉梅，等.微小病變性腎病綜合征激素抵抗的多因素分析[J].暨南大學學報(醫學版)，2015（3）：228-232.

[3]Austin HA,Kl ippel JH,Balow JE,et al.Therapy of lupus nephritis.Control led t rial of prednisone and cytotoxic drugs[J].N Engl J Med,1986,314(10):614-619.

[4] Il lei GG,Austin HA,Crane M,et al.Combination therapy with pulse cyclophosphamide plus pulse methylprednisolone improves long-term renal outcome without adding toxicity in patients with lupus nephritis[J].Ann Intern Med,2001,135(4):248-257.

[5] Gour ley MF,Austin HA,Scot t D,et al.Methylpred-

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.29.059