小嬰兒感染EV71致病毒性腦炎的臨床特點

姚麗，賈秀菊，范俊麗

小嬰兒感染EV71致病毒性腦炎的臨床特點

姚麗，賈秀菊，范俊麗

（山東省冠縣人民醫院兒科，山東 聊城 252500）

目的 探討小嬰兒EV71感染致病毒性腦炎的臨床特點，提高其診斷及治療水平。方法 回顧分析2011年2月～2016年10月收治的22例0～3月小嬰兒EV71感染致病毒性腦炎臨床特征、診治體會及預后。結果 22例患兒中發熱、無皮疹是共同特點，可伴有嗜睡、反應差、肌力下降、四肢抖動、易驚、肌陣攣、驚厥、哭鬧不安、惡心、嘔吐、心律失常、腦水腫、尿潴留1例、腦膜刺激征陽性等表現。結論 小嬰兒EV71感染致病毒性腦炎的共同特點是發熱、無皮疹，血清EV71抗體或糞便分離EV71病毒檢查、腦脊液、顱腦MRI為主要檢查手段。治療甘露醇降顱壓，甲潑尼龍抗炎、丙種球蛋白增加體液免疫及其他對癥支持治療。甘露醇降顱壓，甲潑尼龍抗炎、丙種球蛋白增加體液免疫及其他對癥支持治療。

嬰兒；EV71感染；病毒性腦炎

自20世紀90年代，EV71感染引起手足口病在亞太地區暴發流行，引起重癥神經系統疾病并致死，嚴重危害兒童健康[1]。EV71較其他腸道病毒更易引起中樞神經系統感染。多發年齡為5歲以下，重癥致死者多在3歲以下。全年散發，常伴有手、足、臀、口部等水泡樣皮疹，但少數患兒無皮疹表現，尤其是發病年齡組小，且直接有神經系統損害，主要表現為無菌性腦膜炎或腦炎癥狀，這對我們臨床工作者來說更需要警惕。本文將本院2011年2月～2016年10月收治的22例0～3月小嬰兒EV71感染致病毒性腦炎臨床特征、診治體會匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年2月～2016年10月在本科收治的22例0～3月患兒中，男14例，女8例，其中19例患兒居住地附近有禽類、牛羊、兔等飼養場地，本組22例患兒腸道病毒EV71抗體均為陽性。本研究均得到患者或家屬知情同意，并通過醫院倫理委員會批準同意。

1.2 診斷方法 符合病毒性腦炎的診斷標準[2]，常規采集1份咽拭子和糞便標本，送檢實驗室EV71和CA16檢測，實驗室均采用商品化一步法熒光定量經RT-PCR試劑盒檢測糞便EV71病毒核酸陽性證實，均無其他病毒感染，亦無結核、腫瘤等引起免疫異常的疾病，均未合并其他嚴重疾病。

1.3 統計學方法 應用SAS8.1及PEMS3.1統計軟件系統對所收集數據資料進行統計學分析，計數資料采用c2檢驗的Fisher精確概率法；計量資料采用單因素方差分析，計量資料采用“x±s”表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現 22例患兒均有發熱，熱峰最高達39.8℃，且一般退熱劑效果不佳。患兒周身皮膚、口腔內均未見皮疹。其中嗜睡、反應差、肌力下降、四肢抖動、易驚、肌陣攣、驚厥14例，占（63.6%）；哭鬧不安、惡心、嘔吐10例，占（45.5%）；心動過速 5例，占（22.7%）；心動過緩 4例，占（18.2%）；腦水腫2例，占（9.09%）；尿潴留1例占（4.54%）；前囟張力高5例，占（22.7%）；腦膜刺激征陽性6例，占（27.3%）。

2.2 實驗室檢查 血常規：3.3×109/L～20.1×109/L，CRP：3.3～154 mg/L；腸道EV71抗體：均陽性，其中糞便病毒分離檢測提示有17例EV71病毒感染，占（77.3%）；血糖3.5～7.8 mmol/L；腦脊液常規：外觀均透明，壓力50～100滴/分，白細胞總數增加，90～450×106/L，大部分單核為主17例，占（77.3%）。少數多核細胞為主（5例），占（22.7%）；腦脊液生化：糖、氯化物無特殊異常改變，蛋白質呈正常或輕度升高；腦脊液、血涂片及其培養均未見致病菌生長；內毒素（G-菌脂多糖）均陰性（小于5 pg/mL）；心肌標志物：有4例肌鈣蛋白升高，3例CK-MB升高，其余均在正常范圍內；心電圖T波改變5例；顱腦MRI：3例腦干T1、T2高信號，其余大部分正常或輕度改變。

2.3 治療與轉歸 治療早期予甘露醇降顱壓，甲潑尼龍抗炎、丙種球蛋白增加體液免疫及其他對癥支持治療。22例患兒中有2例在上述治療中采取機械通氣，呼吸支持。20例治愈，隨訪無特殊后遺癥，1例發生急性遲緩性麻痹，1例語言發育不良，兩者經康復+營養神經藥物治療后，1～2年基本恢復。

3 討論

手足口病重癥病例范圍在3月～14歲，其中1～1.9歲兒童所占比例最高，男＞女（重癥），在危重癥和死亡病例中，EV71在重癥病例中檢出率100%[3]。本報告中主要介紹了小于3月齡的小嬰兒EV71感染所致中樞神經系統感染特點，表明了EV71的易感性與未成熟的免疫系統有關，也推測嬰幼兒易感與其缺乏保護性有關，另外應用丙種球蛋白治療有效增加機體體液免疫也可以為此提供依據。這也從側面證明發病年齡組愈小，臨床特點越不典型，發生病毒性腦炎的可能性越大。根據尸檢結果[4-6]，EV71型HFMD合并神經系統損傷主要位于腦干背側和脊髓前角，小腦齒狀核、基底節、丘腦及腦膜亦有受累。EV71病毒可從腦實質及脊髓標本中培養分離得到，這是由于EV71病毒可通過軸突神經傳導方式沿著周圍神經散布到中樞神經系統，為EV71感染易致神經系統損傷做了可能的解釋。EV71直接感染損傷Lin等對臺灣EV71感染死亡患兒研究發現，中樞神經系統病變部位有EV71與淋巴細胞存在，并且EV71感染小鼠的動物模型中也有同樣發現；Wong等對馬來西亞7例死于感染性脊髓炎的患兒進行尸檢，發現中樞神經系統的炎性反應主要分布于脊髓灰質、腦干、下丘腦、丘腦下部，齒狀核和大腦運動區皮質，少見于脊側根神經節；這些均提示EV71可直接侵犯中樞神經系統而引起神經損害。EV71感染手足口病近年來已成為全球關注的疾病，盡管EV71感染多數患兒預后良好，但其致神經系統后遺癥及死亡的病例也是有發生，尤其是對于小于3月的小嬰兒，臨床特點不典型，即使出現神經系統表現，也易于不典型化膿性腦膜炎相混淆。故在我們臨床工作中，需要仔細追問病史，做到早發現、早診斷、早治療，可減少神經系統損傷后遺癥的發生。EV71是引起我國手足口病流行和致死的主要病原體，因此我國研制成功的EV71疫苗將注冊使用，Ⅲ期臨床試驗報告疫苗對EV71感染而導致的手足口病的保護效率為90.0%[7]。因此，嬰幼兒應作為手足口病防護的重點人群，即將上市的EV71疫苗在1歲之前接種為宜。另外，本院收治的22例患兒中，大部分居住環境附近有禽類、牛羊、兔等飼養場地，這需要我們加大宣傳力度，搞好嬰幼兒個人衛生情況及家禽類的衛生消毒工作。

[1] Wito. A guide to cl inical management and publ ic heal th Response for hand,foot and mouth diseast（HFMD）[M].Switzerland:WHO press,2011.

[2] 胡亞美，江載芳.實用兒科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2002：802-810.

[3] 葛艷玲，鄭雅旭，潘浩，等.2010至2014年上海地區兒童手足口病的流行病學監測[J].中華兒科雜志，2015，53（9）：676-683.

[4] Solomon T,Lewthwaite P,Perera D,et a1.Virology,epidemiology,pathogenesis and cont rol of enterovims 71[J].Lancet Infect Dis,2010(10):778-790．

[5] 吳亦棟，尚世強，陳志敏，等.手足口病病原體流行特征分析及臨床意義[J].中華兒科雜志，2010（48）：535-539．

[6] 韋丹，李坤雄，陳娥.腸道病毒7l型腦干腦炎二例尸檢報道及文獻復習[J].中華兒科雜志，2010（48）：220-223．

[7] Zhu FC,Meng FY,Li Jx,et al.Ef f icacy,safety，and immunology of an inactivated alum-adjuvant enterovirous 71 vaccine in cl ildren in China：a mul ticent re,randomised, double-bl ind, placebo-control led,phase 3t rial[J].Lancet,2013,381(9882):2024-2032.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.29.068