鎖定型髓內(nèi)針治療肱骨近端兩部分骨折臨床分析

謝靜波，鄢義云，肖義兵，鄧偉奇

（江西省豐城市人民醫(yī)院骨一科，江西豐城331100）

鎖定型髓內(nèi)針治療肱骨近端兩部分骨折臨床分析

謝靜波，鄢義云，肖義兵，鄧偉奇

（江西省豐城市人民醫(yī)院骨一科，江西豐城331100）

目的鎖定型髓內(nèi)針治療肱骨近端兩部分骨折的臨床療效。方法本研究對(duì)30例患者行鎖定型髓內(nèi)針治療。術(shù)后隨訪評(píng)定患者預(yù)后情況。結(jié)果平均隨訪時(shí)間15個(gè)月，愈合情況良好。無(wú)并發(fā)癥。術(shù)后患肢主動(dòng)前屈上舉（145±5）°，主動(dòng)體側(cè)外旋（46±2）°，主動(dòng)內(nèi)旋T（9±1）水平。術(shù)后VAS評(píng)分(1.4±0.3)。ASES評(píng)分為(84.5±1.5)，Constant-Murley評(píng)分為(88.6±1.8)，UCLA評(píng)分為(31.1±6.2)，SST評(píng)分為(8.5±1.0)。結(jié)論鎖定型髓內(nèi)針固定術(shù)是治療肱骨近端兩部分骨折的一種有效的手術(shù)方式。

髓內(nèi)針；肱骨近端骨折；兩部分；臨床療效

肱骨近端骨折是臨床骨科常見疾病之一，多發(fā)于65歲以上老年人群，是導(dǎo)致老年人骨科損傷的三大骨折類型之一。肱骨近端骨折的類型不同，導(dǎo)致其治療方式、治療效果以及治療后的并發(fā)癥之間也存在一定的差異，因此，了解患者的實(shí)際情況，為其選定合適的治療方案對(duì)其預(yù)后具有良好的影響[1-2]。當(dāng)前，該疾病的主要治療方式為外科手術(shù)中的切開復(fù)位鋼板與髓內(nèi)針內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換。若患者存在較為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松進(jìn)行解剖復(fù)位和內(nèi)固定的難度較大，而鎖釘鋼板以及髓內(nèi)釘?shù)某霈F(xiàn)顯著提升了嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者的治療效果及預(yù)后，但是患者的最終治療情況還與其骨折類型、治療方案的選定以及醫(yī)生的操作技術(shù)等因素之間存在一定的聯(lián)系[3-4]。本研究選取30例肱骨近端兩部分骨折患者應(yīng)用鎖定型髓內(nèi)針治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組30例患者，男11例，女19例，年齡34～75歲，平均年齡（53.6±4.2）歲；21例車禍，5例從高處摔下，4例平地摔傷；10例有高血壓病史，5例糖尿病病史，2例腦卒中病史（對(duì)側(cè)肢體偏癱）；所有患者入院前均行X線證實(shí)肱骨近端骨折，入院后均給予CT平掃+三維重建、生化全套、血常規(guī)等術(shù)前相檢查。

1.2 手術(shù)方法患者行全身麻醉，取平臥位臥于手術(shù)床，其肩部下方可放入一個(gè)墊子，將其患肩高度稍微提升一些。進(jìn)行常規(guī)消毒和鋪巾，在C型臂透視下于患者肩峰前外側(cè)行手術(shù)切口，采取橫切方式，長(zhǎng)度約為3～5 cm。切口切開后沿著患者肩峰前角對(duì)三角肌進(jìn)行縱劈操作，將其肩峰下間隙以及岡上肌肌腱顯露出來(lái)。在C型臂透視下可見肱骨頭應(yīng)該是處于旋轉(zhuǎn)中立位或者輕度外旋位，保證手術(shù)進(jìn)入點(diǎn)位于更內(nèi)側(cè)的位置。若在此過程中為獲得十分滿意的透視位置，則可應(yīng)用2.5 mm直徑的克氏針在肱骨頭處插入，將其作為手柄，將患者肱骨頭行外旋操作，進(jìn)而選擇合適的靠近內(nèi)側(cè)的進(jìn)入點(diǎn)。已找到滿意的進(jìn)入點(diǎn)后，由此應(yīng)用尖刀行縱劈方式對(duì)岡上肌肌腱進(jìn)行操作，并在透視下將導(dǎo)針插入其中，隨后進(jìn)行擴(kuò)孔和閉合復(fù)位。復(fù)位后插入更長(zhǎng)的導(dǎo)針，選擇合適的髓內(nèi)針并將其導(dǎo)入。本組患者均未進(jìn)行擴(kuò)髓處理。在透視下確定髓內(nèi)針的置入深度，進(jìn)行近端鎖定，一般情況下近端鎖定需使用2～3個(gè)鎖釘，在遠(yuǎn)端透視下進(jìn)行徒手鎖釘。鎖定后對(duì)患者肩峰下間隙進(jìn)行沖洗，修補(bǔ)之前切開的岡上肌肌腱。本組患者在治療期間均應(yīng)用了Trigen肱骨髓內(nèi)針，在髓內(nèi)釘與近端鎖釘之間使用聚乙烯內(nèi)襯完成整體操作，二者相互鎖釘。若患者為頸骨骨折合并肱骨干骨骨折時(shí)，這種類型骨折的原始移位較小，因此在治療過程中可先進(jìn)行閉合穿針，使用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，后行髓內(nèi)釘手術(shù)固定，完成后將克氏針取出即可。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)抗生素應(yīng)用1～2 d，糖尿病患者適當(dāng)延長(zhǎng)至2～3 d，并口服服非甾體類藥物預(yù)防骨化性肌炎。術(shù)后患者患肢行吊帶加強(qiáng)保護(hù)，術(shù)后3 d可遵循醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行被動(dòng)性質(zhì)的關(guān)節(jié)訓(xùn)練，術(shù)后6周進(jìn)行X線片復(fù)查，若結(jié)果顯示生成骨痂即可將吊帶保護(hù)裝置除去，并開始進(jìn)行主動(dòng)性質(zhì)的關(guān)節(jié)活動(dòng)聯(lián)系。術(shù)后3個(gè)月后患者患肢基本可進(jìn)行正常活動(dòng)，日常生活常見動(dòng)作不受限制。術(shù)后4、8、12周和術(shù)后半年及術(shù)后1年拍X線片復(fù)查。

1.4 隨訪及評(píng)價(jià)方法患者術(shù)后隨訪，拍攝肩部X線。分析其ASES功能評(píng)分、UCLA評(píng)分表以及Constant-Murley評(píng)分，10分制視覺模擬評(píng)分法（VAS），分值與患者的關(guān)節(jié)疼痛情況呈負(fù)相關(guān)性?；颊咝g(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況需參考UCLA評(píng)分，其中恢復(fù)情況為優(yōu)時(shí)，其分值應(yīng)為34分及以上，29～33分為恢復(fù)情況良好，28分及以下為恢復(fù)較差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究涉及的數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析,計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后均獲得隨訪，獲得隨訪的平均時(shí)間為（14.26±4.8）個(gè)月。患者經(jīng)治療后的8～12個(gè)星期內(nèi)骨折有初步愈合。同時(shí)，隨訪結(jié)果顯示本組患者未出現(xiàn)各種類型感染、內(nèi)固定物相關(guān)并發(fā)癥以及肱骨頭壞死等不良反應(yīng)。有12例患者大結(jié)節(jié)表面存在輕度壓痛感，但是6個(gè)月后改痛感已有顯著性緩解。有6例患者經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)已出現(xiàn)了肩峰撞擊體征，但無(wú)礙與其日常生活。有6例患者岡上肌肌力經(jīng)檢查顯示為JOBE陽(yáng)性，即相比正常人的肌力顯著減弱。通過測(cè)力裝置對(duì)患者雙側(cè)岡上肌、岡下肌、小圓肌肌力進(jìn)行測(cè)試，可見其健側(cè)上肢與肩胛骨平面前屈直角位上舉肌力為（16± 2）磅，而患側(cè)上舉肌力為（10±3）磅，兩側(cè)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后患肢主動(dòng)前屈上舉平均為（145± 5）°，主動(dòng)體側(cè)外旋平均為（46±2）°，主動(dòng)內(nèi)旋平均達(dá)T（9±1）水平。術(shù)后患者疼痛VAS評(píng)分平均為(1.4±0.3)。平均ASES評(píng)分為(84.5±1.5)，Constant-Murley評(píng)分為(88.6±1.8)，UCLA評(píng)分為(31.1±6.2)，SST評(píng)分為(8.5± 1.0)。24例患者的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估為優(yōu)或良，6例患者肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估為差。

3 討論

髓內(nèi)釘固定技術(shù)在以往多應(yīng)用于骨質(zhì)好的兩部分頸骨骨折治療中，特別是頸骨骨折合并肱骨干骨折患者的治療中該種技術(shù)的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮的極為顯著。說道近端鎖釘結(jié)構(gòu)以及數(shù)量因素的影響，該技術(shù)在3、4部分骨折固定治療中的應(yīng)用難度較大[5-6]。在他人研究中，有部分肱骨近端髓內(nèi)釘所設(shè)計(jì)的入針點(diǎn)都更加傾向于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)，這樣設(shè)計(jì)的目的是最大程度的減少患者肱骨頭關(guān)節(jié)面的破損，但是這種設(shè)計(jì)最終為患者帶來(lái)的是慢性肩關(guān)節(jié)疼痛以及潛在的肩袖損傷隱患。有研究結(jié)果顯示，其中27例經(jīng)Polarus釘治療的肱骨近端骨折患者未出現(xiàn)骨不愈合情況,但是有2例患者分別出現(xiàn)凍結(jié)肩以及肱骨頭缺血性壞死癥狀。患者的Constant評(píng)分結(jié)果顯示6例患者恢復(fù)情況為優(yōu)，15例為滿意，4例患者為不滿意，以及2例患者恢復(fù)情況為差，整體治療優(yōu)良率為（77.78%）。AO經(jīng)過多年的研究，于最近幾年發(fā)明并設(shè)計(jì)出適用于肱骨近端骨折患者治療中的近端多方位鎖定髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)設(shè)計(jì)，其研究中的進(jìn)針點(diǎn)位于患者肱骨頭關(guān)節(jié)面和大結(jié)節(jié)交界處的某一點(diǎn)，該進(jìn)針點(diǎn)兼顧患者的肱骨頭關(guān)節(jié)面和肩袖兩部分，這種十分獨(dú)特的“釘中釘”設(shè)計(jì)方案可以增加近端螺釘?shù)膽?yīng)用數(shù)量，這就使得大小結(jié)節(jié)骨折塊會(huì)得到更加穩(wěn)固的支撐和固定效果，知識(shí)該種產(chǎn)品目前在市場(chǎng)中的投放時(shí)間較短，其應(yīng)用效果缺乏循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)證據(jù)[7-8]。

肱骨近端骨折治療中的髓內(nèi)釘固定實(shí)施采取經(jīng)皮膚閉合復(fù)位穿針技術(shù)，這種做法可以對(duì)患者骨折周邊的血液供運(yùn)產(chǎn)生更好更高效的保護(hù)作用，大大降低了肱骨頭壞死等多種并發(fā)癥的發(fā)生率。但是，這種穿針技術(shù)的應(yīng)用也存在損傷患者肩部、肱骨骨折近端及周邊神經(jīng)血管以及其他軟組織的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致個(gè)別患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)肩部慢性疼痛癥狀[9-10]。若患者合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折，則需在穿針之前使用克氏針對(duì)其大結(jié)節(jié)進(jìn)行復(fù)位和固定處理。髓內(nèi)針的入針點(diǎn)也應(yīng)該選擇在肱骨頭關(guān)節(jié)面和大結(jié)節(jié)之間的凹陷處進(jìn)針，若進(jìn)針點(diǎn)偏向外側(cè)，則會(huì)導(dǎo)致在入針點(diǎn)外側(cè)的大結(jié)節(jié)部分能夠保留的骨皮質(zhì)會(huì)減少，開髓時(shí)大結(jié)節(jié)易遭受劈裂操作的影響，導(dǎo)致其穩(wěn)定性能下降。在手術(shù)過程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)岡下肌止點(diǎn)、小圓肌以及患者腋下神經(jīng)的保護(hù)力度，嚴(yán)密關(guān)注骨折近端的復(fù)位情況，避免弓形或畸形的出現(xiàn)。老年患者多伴有骨質(zhì)疏松癥狀，骨折粉碎和移位相對(duì)明顯，也易加重期軟組織損傷，因此在治療時(shí)的手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)破壞患者骨折附近的血運(yùn)，進(jìn)而可能導(dǎo)致患者肱骨頭壞死。髓內(nèi)針固定技術(shù)能夠進(jìn)行閉合復(fù)位操作，減小對(duì)患者軟組織的損傷，加之其固定具有良好的穩(wěn)定性，可有效改善患者的骨折疼痛程度，促進(jìn)患者肩部的提早運(yùn)動(dòng)。在治療中，特別值得注意和重視的是大結(jié)節(jié)部位的解剖復(fù)位，能夠在較短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)患者的肱骨長(zhǎng)度[11-12]。

當(dāng)然，選用肱骨近端髓內(nèi)針順行插針總是存在破壞肩袖肌腱造成肩關(guān)節(jié)功能異常的風(fēng)險(xiǎn)，但從微創(chuàng)操作的優(yōu)勢(shì)及預(yù)后來(lái)看，其并發(fā)癥率要比鋼板固定方式要少。肱骨近端兩部分骨折伴肱骨干部骨折是高能量損傷，相對(duì)其他手術(shù)方式，肱骨近端髓內(nèi)針固定具有創(chuàng)傷小，出血量少及固定可靠的優(yōu)勢(shì)[13-14]。且具有中心性固定抗軸向壓縮、抗彎曲能力優(yōu)于鋼板等性能。術(shù)前需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，術(shù)中應(yīng)注意三角肌的保護(hù)、選擇恰當(dāng)?shù)乃鑳?nèi)針入點(diǎn)以及入點(diǎn)周圍肩袖組織的仔細(xì)處理，同時(shí)應(yīng)注意避免術(shù)中醫(yī)源性的神經(jīng)損傷,術(shù)后積極功能鍛煉，可達(dá)預(yù)期恢復(fù)效果。

[1]Nho SJ,Brophy RH,Barker JU,et al.Management of proximal humeral fractures based on current literature[J]. J Bone Joint Surg Am,2007,89(3)：44-58.

[2]Aaron D,Shatsky J,Paredes JC,et al.Proximal humeral fractures：internal fixation[J].J Bone Joint Surg Am, 2012,94(24)：2280-2288.

[3]KazakosK,LyrasDN,GalanisV,etal.InternalfixationofproximalhumerusfracturesusingthePolarusintramedullarynail[J].ArchOrthopTrauma Surg,2007,127(7)：503-508.

[4]Georgousis M,Kontogeorgakos V,Kourkouvelas S,et al. Internal fixation of proximal humems fractures with thepolarusin-tramedullarynail[J].ActaOrthop Belg,2010,76(4)：462.

[5]Kumar V,Datir S,Venkateswaran B.Intramedullary nailingfordisplacedproximalhumeralfractures[J].J Orthop Surg,2010,18(3)：324.

[6]Zhu Yiming,Lu Yi,Jiang Chunyan.A comparative study of locking intramedullary nail and locking plate in the treatment of proximal humerus fractures[J].Chinese Journal of Trauma,2008,24(10)：794-797.

[7]徐賢，李旭，吳韋.自鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2010，16(1)：52-54.

[8]李雪飛,王林祥,王鐵軍,等.鎖定髓內(nèi)針系統(tǒng)與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的臨床療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,12 (6)：1681-1682.

[9]龍鵬.逆行彈性髓內(nèi)針治療肱骨骨折[J].大家健康,2017,11 (1)：88-89.

[10]林國(guó)兵,李遠(yuǎn)東,沈鋒,等.彈性髓內(nèi)針與鋼板內(nèi)固定治療肱骨中下段粉碎性骨折療效比較[J].臨床軍醫(yī)雜志,2016,4(1)：19-22.

[11]陳嘉輝,謝洪法,廖天云,等.彈性髓內(nèi)針治療兒童JudetⅢ度橈骨頸骨折13例[J].實(shí)用骨科雜志,2014,11(6)：546-548.

[12]蔡奎.肱骨髓內(nèi)針治療成人肱骨干骨折的臨床療效分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2015(12)：246-246.

[13]胡國(guó)華,楊成綱,薛長(zhǎng)貴,等.鎖定鋼板治療肱骨近端骨折術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素分析研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(28)：25-27.

[14]馬志恒.肱骨近端加壓鎖定鋼板和傳統(tǒng)鋼板治療肱骨近端骨折的臨床效果對(duì)比[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2017,23(7)：70-71.

Clinical analysis of two types of proximal humerus fractures treated by locking intramedullary

Xie Jing-bo,Yan Yi-yun，Xiao Yi-bing，Deng Wei-qi
(Department of orthopedics(1),Jiangxi Province People's Hospital,Fengcheng City,Fengcheng,Jiangxi,331100,China)

Objective To observe the clinical effect of locking intramedullary nail in the treatment of proximal humerus fractures.Methods 30 patients underwent locked intramedullary nailing.Postoperative follow-up assessment of patients with prognosis.Results The average follow-up time was 15 months and the healing was good.No complications.(145±5)°,active side of the external rotation(46±2)°,active rotation T(9±1) level.Postoperative VAS score(1.4±0.3).ASA score was(84.5±1.5),Constant-Murley score was(88.6±1.8),UCLA score was(31.1±6.2),SST score was(8.5±1.0).Conclusion Locked intramedullary nail fixation is an effective surgical method for the treatment of two parts of the proximal humerus fracture.

Intramedullary nail;Proximal humerus fracture；Two parts;Clinical efficacy

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.014