前入路腹膜前、經腹腹腔鏡下、腹腔鏡下全腹膜外三種方式在腹膜前疝修補手術中的臨床應用研究

蒙象沛，鄧國軍，王石楓，黎明泳，吳桂健

（南康區(qū)第一人民醫(yī)院，江西贛州341400）

前入路腹膜前、經腹腹腔鏡下、腹腔鏡下全腹膜外三種方式在腹膜前疝修補手術中的臨床應用研究

蒙象沛，鄧國軍，王石楓，黎明泳，吳桂健

（南康區(qū)第一人民醫(yī)院，江西贛州341400）

目的探討前入路腹膜前、經腹腹腔鏡下、腹腔鏡下全腹膜外三種方式在腹膜前疝修補手術中的臨床應用效果。方法抽取93例腹膜前疝修補手術患者作研究對象，并按照手術路徑不同予以分組，各31例。甲組應用前入路腹膜前疝修補術，乙組應用經腹腔腹膜前腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術治療，丙組應用腹腔鏡下全腹膜外疝修補術，對比手術效果。結果（1）乙組患者手術時間最長，其次是丙組，最后是甲組（P＜0.01）；（2）甲組隱匿疝發(fā)現率是3.2%，乙組隱匿疝發(fā)現率是16.1%，丙組隱匿疝發(fā)現率是0%（P＜0.05）。結論3種術式用于腹膜前疝修補手術治療中各有其優(yōu)缺點，臨床醫(yī)師可根據患者實際情況選用恰當術式。

前入路腹膜前疝修補術；經腹腔腹膜前腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術；腹腔鏡下全腹膜外疝修補術；腹膜前疝修補手術；隱匿疝

本研究為確定前入路腹膜前、經腹腹腔鏡下、腹腔鏡下全腹膜外3種方式在腹膜前疝修補手術中的臨床應用效果，對93例腹膜前疝修補手術患者按手術路徑不同分組，分別采取以上3種不同術式，現報道3組手術時間以及手術效果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組腹膜前疝修補手術患者共93例，均在2015年2月～2017年2月期間就診，已經超聲檢查等明確診斷為腹股溝疝，并具備手術指征。按手術路徑不同分成甲組、乙組、丙組，各31例。其中，甲組中男21例，女10例；平均年齡（51.4±4.3）歲；乙組中男22例，女9例；平均年齡（51.5±4.1）歲；丙組中男23例，女8例；平均年齡（51.5± 4.0）歲；3組患者平均年齡、性別等基線資料對比差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 手術方法

1.2.1 甲組甲組應用前入路腹膜前疝修補術：腰麻或腰硬聯合麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，以腹股溝韌帶中間點上方約2 cm部位作為切口起點，與腹股溝韌帶平行，直到恥骨結節(jié)部位，取5～6 cm長切口，切開患者皮膚以及皮下組織，提起腹外斜肌腱膜，沿深處實施鈍性分離處理，向上直到腹內斜肌，向下直到腹股溝韌帶結束，松懈并回納疝囊，與腹橫筋膜連接對應。對于部分小斜疝患者，需在內環(huán)處尋找疝囊，分離后，回納小疝囊。對于大疝囊則在內環(huán)口橫斷，關閉其近端疝囊，游離精索，切開腹橫筋膜，將精索壁化，于腹膜前置入內層補片并展平，間斷縫合腹橫筋膜，網葉片與周圍組織縫合固定。于精索后置入外層補片，確保補片覆蓋腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶，固定補片，以4-0可吸收線縫合。

1.2.2 乙組乙組應用經腹腔腹膜前腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術：麻醉成功后，平臥位，頭低足高，患側抬高，常規(guī)消毒鋪巾。經臍作一約1.2 cm縱形切口，刺入氣腹針，注入CO2，維持腹腔壓力12 mmHg，置入10 mm 30度腹腔鏡，探查腹腔：直視下于左、右中腹各置一個5 mm Trocar，分別為主輔操作孔。超聲刀于距離疝環(huán)邊緣以外約5 cm處切開壁層腹膜，游離全部疝囊，向上下及內外側剝離腹膜，擴大腹膜外間隙，分離顯露出恥骨梳韌帶、髂恥束及輸精管，將精索壁化。將補片（善釋預裁平片13 cm×9 cm）送入腹腔，展開置入腹膜外間隙，緊貼恥骨梳韌帶、內環(huán)、精索等平鋪。長桿醫(yī)用膠安全區(qū)域噴射固定補片。3-0可吸收線連續(xù)縫合關閉腹膜切口，完成修補。

1.2.3 丙組丙組應用腹腔鏡下全腹膜外疝修補術：平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取臍下緣、臍下4 cm、臍下8 cm的前正中線3個戳孔。先在臍下緣作一長約1.5 cm縱切口，直至腹直肌后鞘，沿著后鞘置入去掉內芯的10 mm戳卡，充氣維持在14 mmHg，用30度鏡直視鏡推，直到顯示正確的腹膜前間隙層面。繼續(xù)向前分離至恥骨結節(jié)和顯示出Cooper韌帶。然后置入第二、三個5 mm的戳卡。再取頭低腳高仰臥位，逐步分離患側下腹腹膜及疝囊，提出疝囊。見疝囊突入患側內環(huán)口處。疝囊與后方的精索血管及輸精管充分游離6 cm。腹膜分離范圍為：內至恥骨聯合，外至髂腰肌和髂前上棘，上至聯合肌腱上3 cm，內下方至恥骨梳韌帶下1 cm，外下方至精索盆壁化6 cm。檢查無明顯出血，將“善釋”疝補片（15 cm× 15 cm）根據疝實際大小適當修剪，平鋪于腹膜外間隙、精索上，展平。放氣，退出3戳卡，縫合戳孔。

1.3 觀察指標（1）記錄3組手術時間；（2）統(tǒng)計3組隱匿疝發(fā)現率，評估手術效果。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.13 組患者手術時間乙組患者手術時間最長，為（88.4±5.9）min。其次是丙組，為（72.2±6.9）min。最后是甲組，為（60.2±8.2）min。其對比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.23 組患者隱匿疝發(fā)現率甲組共31例患者，發(fā)現隱匿疝者1例，隱匿疝發(fā)現率是3.2%；乙組共31例患者，發(fā)現隱匿疝者5例，隱匿疝發(fā)現率是16.1%；丙組共31例患者，未發(fā)現隱匿疝者，隱匿疝發(fā)現率是0；3組對比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

腹股溝疝作為臨床上多發(fā)病與常見病，應用傳統(tǒng)開放性手術存在一定復發(fā)率，且患者術后疼痛感明顯[1]。而腹腔鏡手術作為當代外科醫(yī)療領域手術上新型微創(chuàng)術式，用于腹膜前疝修補手術中效果肯定，具有恢復快、疼痛輕微等優(yōu)勢[2]。現階段，經腹腔腹膜前腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術、腹腔鏡下全腹膜外疝修補術在腹膜前疝修補治療中應用頻率最高[3]，兩種手術原理相同，而路徑不同，并各具特征。

經本組研究發(fā)現，前入路腹膜前疝修補術操作時間最短，術中無需應用腹腔鏡，操作簡單，適用于基層醫(yī)院，但對患者造成的機體損傷較嚴重，因而在臨床上應用受限。經腹腔腹膜前腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術、腹腔鏡下全腹膜外疝修補術作為微創(chuàng)手術，可克服前入路腹膜前疝修補術切口大、創(chuàng)傷嚴重、康復遲緩等缺陷。據報道[4]，兩種術式用于腹膜前疝修補手術治療中各有其優(yōu)缺點，其中經腹腔腹膜前腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術更有利于發(fā)現隱匿疝，這是因為建立氣腹后，醫(yī)師可同時觀察患者雙側腹股溝區(qū)域，明確其是否存在隱匿疝，從而一起修補[5]；腹腔鏡下全腹膜外疝修補術的手術操作時間較短，是在經腹腔腹膜前腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術基礎上發(fā)展而來的新術式，利用腹膜前間隙展開手術，可保證腹膜完整，但操作難度較大，對手術醫(yī)師技能水平、臨床經驗等要求較高[6]。

本研究結果提示，前入路腹膜前疝修補術操作簡單，經腹腔腹膜前腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術能夠發(fā)現患者隱匿疝，而腹腔鏡下全腹膜外疝修補術不影響腹膜完整性，應結合病人具體情況選用相應術式。

[1]任士貴.經腹腔腹膜前修補術與全腹膜外修補術治療成人腹股溝疝療效比較[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志,2015,32(1)：73-74.

[2]汪磊,李宏.全腹膜外腹腔鏡疝修補術與經腹膜前腹腔鏡疝修補術治療成人腹股溝疝的療效比較[J].現代實用醫(yī)學,2016, 28(2)：183-184.

[3]李奎.腹腔鏡下全腹膜外疝修補術和經腹腹膜前疝修補術的有效性和安全性探討[J].臨床醫(yī)學研究與實踐,2017,2(4)：63,65.

[4]王桐生,丁磊,趙愛民,等.腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補術與經正中線切口腹膜前腹股溝疝修補術的比較研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(2)：118-121.

[5]李發(fā)根,陳志豪,劉藝輝.腹腔鏡下全腹膜外補片植入術與經腹腹膜前補片植入術治療腹股溝疝的效果比較[J].河南醫(yī)學研究,2016,25(12)：2250-2251.

[6]吳勇興.腹腔鏡疝修補、無張力疝修補及傳統(tǒng)疝修補術的臨床療效分析[J].當代醫(yī)學,2017,23（14）：34-35.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.065