8例不典型的繼發性頭痛患者的臨床分析報告

張俊湖，彭友敬，陳玲，張立攀

（1.山東省濟寧醫學院附屬醫院神經內三科，山東濟寧272000；2.福建醫科大學附屬閩東醫院神經內一科，福建福安355000）

8例不典型的繼發性頭痛患者的臨床分析報告

張俊湖1，彭友敬2，陳玲2，張立攀1

（1.山東省濟寧醫學院附屬醫院神經內三科，山東濟寧272000；2.福建醫科大學附屬閩東醫院神經內一科，福建福安355000）

目的探討不典型的繼發性頭痛患者的病因。方法回顧性分析8例因頭痛入院且臨床表現不典型的繼發性頭痛患者的臨床資料，并復習相關文獻，對該類頭痛患者的病因進行分析。結果本組患者中最終診斷為未破裂顱內動脈瘤2例，腦梗死1例，蛛網膜下腔出血1例，病毒性腦膜炎1例，顱內腫瘤1例，低顱壓頭痛1例，青光眼1例。結論對于不典型的繼發性頭痛要提高警惕，進行全面、細致的查體，嚴密的臨床觀察，選擇合適的進一步的輔助檢查是必需的。

繼發性頭痛；病因

頭痛是神經內科門急診最常見的主訴之一。總的來說，可以將頭痛分為原發性頭痛和繼發性頭痛。原發性頭痛病因不清，預后相對較好，而繼發性頭痛多有明確的病因，如延誤診治，后果可能是災難性的。所以，原發性頭痛的診斷必需建立在排除繼發性頭痛的基礎上。對于有明確病史、典型臨床體征的繼發性頭痛患者，診斷不難。而少數繼發性頭痛無典型、明確的臨床表現，此時，是否選擇進一步的檢查成為難題。近年來，我院遇到該類不典型的繼發性頭痛患者8例，現對其臨床資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 病例1女，65歲，因“頭痛、頭暈8天”入院。查體：一般神經定位體征(—)。顱腦磁共振提示左側大腦中動脈分叉部小囊狀突起。進一步行腦血管造影術示右側大腦中動脈分叉處可見一小動脈瘤，左側大腦中動脈瘤分叉處可見一動脈瘤。最后診斷“多發顱內動脈瘤”。

1.2 病例2男，45歲，因“頭痛不適1月”入院。既往無類似頭痛史。查體：一般神經定位體征(—)。顱腦磁共振示左側頸內動脈C2/C3段交匯處結節狀突起。進一步行腦血管造影術示雙側頸內動脈虹吸段各見一動脈瘤。最后診斷“顱內動脈瘤（雙側頸內動脈）”。

1.3 病例3男，38歲，因“頭痛10余天”入院。10余天前，無明顯誘因突然出現頭痛，額顳部脹痛。查體：左側鼻唇溝稍淺，余未見明顯神經定位體征。顱腦磁共振提示右側基底節區新近腦梗死灶。最后診斷“腦梗死，緊張型頭痛”。

1.4 病例4女，47歲，因“頭痛1周”入院。在外院按“感冒”治療，仍頭痛，遂查顱腦CT懷疑蛛網膜下腔出血，轉入我院。入院時查體：左側克氏征陽性，余體征(—)。顱腦CT（當地醫院）：小腦幕密度增高，蛛網膜下腔出血可能。患者入院后行顱腦CTA檢查示左側大腦后交通動脈瘤，轉外科行手術治療。最后診斷“蛛網膜下腔出血，左后交通動脈瘤”。

1.5 病例5女，15歲，因“發熱、頭痛5天”入院。曾于院外按“感冒”治療，發熱好轉，仍有前額部疼痛；于門診查顱腦CT未見明顯異常。入院查體：克氏征可疑陽性，余體征（-）。入院后行腰穿檢查，蛋白0.454 g/L，余均正常。診斷“病毒性腦膜炎”。

1.6 病例6女，53歲，因“反復頭痛30余年，加重4天”入院。為右顳部跳痛，發作逐漸頻繁。曾在當地間斷服用止痛藥物可緩解。既往無特殊病史。門診查顱腦磁共振平掃+增強提示右側額顳部皮下占位性病變，血管畸形可能性大。入院查體：神清，雙側視乳頭無水腫，一般神經定位體征(—)。患者入院后行腦血管造影術未見明顯異常。對癥治療好轉后出院。出院主要診斷“右額顳頭皮下占位性病變”。

1.7 病例7男，35歲，因“頭痛4天”入院。既往無特殊病史。查體未見明確神經定位體征。顱腦磁共振未見責任病灶。入院后，詳詢病史，患者訴頭痛以坐起及站立時為重，臥床休息后可有好轉。給予補液對癥治療后頭痛癥狀緩解。最后診斷“低顱壓頭痛”。

1.8 病例8女，75歲，因“反復頭痛1月，加重5天”入院。門診醫師在門診未查瞳孔。入院后全面查體發現右側瞳孔直徑5 mm，對光反射消失。行顱腦磁共振檢查未發現責任病灶。請眼科會診，考慮“慢性閉角型青光眼”，藥物治療后頭痛緩解。最后主要診斷“慢性閉角型青光眼”。

2 討論

頭痛是臨床最常見的主訴癥狀之一，幾乎每個人一生中均有過頭痛的經歷，其病因眾多且極其復雜。2004年，國際頭痛學會推出的第2版“頭痛疾患的國際分類”將頭痛疾患分為3大組：原發性頭痛，繼發性頭痛，腦神經痛、中樞和原發性顏面痛及其他頭痛。其中，最重要的是將繼發性頭痛，尤其繼發于嚴重器質性疾患的頭痛鑒別出來。依據病史、常規的體格檢查，多數頭痛可明確病因或排除器質性病變[2]；但對于病史不明確、體征不典型的患者，是否需要進行臨床觀察、進一步的腰穿等檢查，可能難以抉擇。

本組住院患者均為以頭痛為主要臨床癥狀，臨床表現不典型，最后診斷均為繼發性頭痛。隨著無創腦血管相關檢查的廣泛開展，如MRA、CTA等，越來越多的未破裂顱內動脈瘤在破裂出血之前被檢出。其中，如經評估破裂出血風險較小者可暫不手術處理，定期隨訪，而經評估破裂出血風險高者，需積極手術治療。急性腦梗死患者如主要表現為頭痛，多為大面積梗死致顱內高壓所致，大多合并有肢體癱瘓或意識障礙(尤其大腦中動脈供血區梗塞)，不易漏診，但少數可無明顯的臨床體征，尤其體檢不全面時。本組中1例患者主要表現為頭痛，首診時考慮緊張型可能，盡管查體發現偏側鼻唇溝稍淺。經顱腦磁共振檢查證實存在新發腦梗死病灶。盡管腦梗死為神經科臨床最常見的疾病，但如查體不全面，仍有可能延誤診斷；疑診腦梗死時，有必要進行詳細、全面的體格檢查，必要時進一步行相關影像學檢查。蛛網膜下腔出血(SAH)是神經科最嚴重的疾病之一，病死率極高，典型者突發“爆裂樣”頭痛，查體有頸強等體征，顱腦CT檢查多可明確診斷。如患者就診較遲，臨床體征可能缺如，CT檢查的陽性率亦下降，此時，若臨床仍不能除外SAH時，須行腰穿檢查。即便如此，誤診率仍驚人。美國卒中協會公布的第二版動脈瘤性蛛網膜下腔出血的處理指南中提到[5](以下簡稱指南)，最近的幾項研究顯示SAH的誤診率仍高達12%。本組1例中年女性患者，因出血量少及就診延遲而致CT可疑出血，但臨床有可疑的腦膜刺激征，謹慎起見，進一步行顱腦CTA檢查發現顱內動脈瘤，而行手術治療。值得一提的是，CT檢查對SAH的診斷極為重要，但其亦有一定的局限性；當CT陰性，臨床仍不能除外SAH時，強烈建議腰穿或MRI檢查T2成像。T2成像與T1、T2加權，Flair序列及CT相比，不但對急性出血的檢出率高，對亞急性出血的檢出更具有優勢[6]。

病毒性腦膜(腦)炎主要表現為發熱、頭痛和腦膜刺激征，但如無腦膜刺激征，則與普通上呼吸道感染難以鑒別。本組中有1例患者即因頸部強直癥狀缺如而起始診斷為感冒，后患者頭痛持續不緩解，行腰穿檢查方明確診斷。對于不典型的病毒性腦膜炎患者，查看眼底可能有助于部分患者的鑒別。另外，有研究提示，腦電圖對于不典型病毒性腦膜(腦)炎的早期診斷具有一定的價值[7]。

顱腦部腫瘤多有長期慢性頭痛史，如顱內壓高，查看眼底可有視乳頭水腫，病灶在CT上多有所顯示，但少數腫瘤在CT上呈等密度，占位效應不明顯時極易漏診。本組1例患者為頭皮下占位病變，但既往多年均未能發現，與查體不細致有很大關系。對于老年頭痛患者，需仔細查體。而且，眼底一定要查看，如有視乳頭水腫，即便CT檢查為陰性結果，進一步行MRI檢查還是十分必要的。

低顱壓頭痛以頭痛與體位改變密切相關為主要臨床特點，如病史采集時注意詢問，多可臨床診斷，腰穿檢查可確診。少數青光眼患者可因眼眶周圍疼痛而求診于神經科，如對該病有一定的認識，多不至誤診。

頭痛在腦靜脈系統血栓形成患者中非常常見，如伴有其他癥狀、體征，如癲癇發作、偏癱、視乳頭水腫等，診斷不難；但如神經系統檢查正常，約25%的患者CT檢查不能發現異常，腰穿的診斷價值有限，此時，有必要行磁共振靜脈造影檢查(magnetic resonance venography，MRV)[8-9]。

頭痛是頸部動脈夾層分離患者就診的最常見癥狀。60%～95%的頸動脈夾層分離患者和約70%的椎動脈夾層分離患者主要表現為頭痛[8]。對于不伴有缺血性卒中的頸部動脈夾層分離患者，神經系統檢查多為陰性結果，顱腦CT和腰穿檢查通常正常。此時，應進一步行頸部動脈超聲、血管造影檢查(CTA、MRA或DSA)或頸部脂肪飽和序列MRI檢查。

可逆性腦血管收縮綜合征(reversible cerebral vasoconstriction syndrome,RCVS)是一組以可逆性節段性腦血管收縮為特征的疾病，包括伴血管收縮的爆裂樣頭痛、產后血管病，藥物誘導性血管痙攣等。該綜合征均表現為突發爆裂樣頭痛，Wills環動脈有可逆性的節段性收縮。如無并發癥(SAH、缺血性卒中等)，腰穿及顱腦CT檢查無異常發現，確診需腦血管造影(DSA)檢查[10]。

總之，頭痛的病因錯綜復雜，從中鑒別出有兇險病因的繼發性頭痛極其重要，對于該類潛在風險大的繼發性頭痛，要時刻提高警惕。全面的神經系統檢查(視野、眼底檢查不應遺漏)是必需的，有必要時，應選擇性的進一步行相關輔助檢查，腰穿，MRI(T2成像，脂肪飽和序列)、MRV及(或)DSA檢查。

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[4]李穎，馮智英，季偉華,等.2189例門診頭痛患者的病因分析[J].神經病學與神經康復學雜志，2009,21(1):36-39.

[5]BedersonJB,ConnollyESJr,BatjerHH,etal.Guidelines for the management of aneurismal subarachnoid hemorrhage:a statement for healthcare professionals for a special writing group of the Stroke Council,American Heart Association[J].Sroke,2009,40(3): 994-1025.

[6]Mitchell P,Wilkinson ID,Hoggard NJ,et al.Detection of subarachnoid haemorrhage with magnetic resonance imaging[J].NeurolNeurosurgPsychiatry,2001,70(3): 205-11.

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[8]Blum CA,Winzeler B,Nigro N,et al.Copeptin for risk stratification in non-traumatic headache in the emergency setting:a prospective multicenter observational cohort study[J].J Headache Pain,2017,18(1):21.

[9]蘇克江，高宗恩．CT和腰椎穿刺正常的爆裂樣頭痛患者沒有必要進行更深入檢查嗎？[J].國際腦血管病雜志，2008,16 (3):237-240.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.25.066