經Bogros間隙無張力修補術治療腹股溝嵌頓疝和普通疝的效果分析

何雁飛　張夕涼　張朝軍

[摘要] 目的 評價經Bogros間隙無張力疝修補術治療腹股溝嵌頓疝和普通疝的臨床療效。 方法 回顧性分析2010年1月～2016年4月在我院接受經Bogros間隙無張力疝修補術治療的83例腹股溝嵌頓疝和957例普通疝患者的臨床資料。 結果 嵌頓疝組患者在平均手術時間（45.62±8.73）min、住院天數（4.47±1.82）d和復工時間（9.14±4.35）d方面長于普通疝組的手術時間（38.58±5.15）min、住院天數（3.23±0.64）d和復工時間（8.12±3.67）d，各項差異均有統計學意義（P<0.05）；嵌頓疝組術中平均出血量（13.62±9.05）mL略高于普通組，差異無統計學意義（P>0.05）；嵌頓疝組和普通疝組術后感染分別為1例（1.2%）和6例（0.6%），均在換藥后痊愈。血（清）腫分別發生19例（22.89%）和168例（19.18%），均自行吸收或穿刺抽液后痊愈。兩組患者術后隨訪無復發。結論 與治療普通腹股溝疝一樣，經Bogros間隙無張力疝修補術是一種安全治療嵌頓疝的手術方式。

[關鍵詞] 疝；腹股溝；嵌頓性；疝修補術；Bogros間隙

[中圖分類號] R656.21 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）03-0055-04

Analysis of the effect of Bogros gap tension-free repair in treatment of incarcerated hernia and ordinary hernia

HE Yanfei1 ZHANG Xiliang2 ZHANG Chaojun2

1.Medical Department， People's Liberation Army Navy General Hospital， Beijing 100048， China； 2.Department of General Surgery， People's Liberation Army Navy General Hospital， Beijing 100048， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of Bogros gap tension-free hernia repair in treatment of incarcerated hernia and ordinary hernia. Methods The clinical data of 83 incarcerated hernia patients and 957 ordinary hernia patients undergoing Bogros gap tension-free hernia repair from January 2010 to April 2016 were retrospectively analyzed. Results The mean operative time（45.62±8.73） min， hospital stay（4.47±1.82） d and recovery time（9.14±4.35） d in incarcerated hernia patients were significantly longer than those in the normal hernia group with（38.58±5.15） min， （3.23±0.64） d and recovery time（8.12±3.67） d respectively， and the differences were all significant（P<0.05）. The mean amount of bleeding in incarcerated hernia group was（13.62±9.05） mL， slightly higher than that in the normal hernia group， and there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. There was 1 case of postoperative infection in incarcerated hernia group（1.2%） and 6 cases in ordinary hernia group（0.6%）. And the infections were all recovered after dressing. Blood （serum） swollen occurred in 19 cases（22.89%） and 168 cases（19.18%）， respectively， and were self-absorbed or recovered after puncture drainage. There was no recurrence in both groups during postoperative follow-up. Conclusion Similar to the treatment of common inguinal hernia， tension-free hernia repair via Bogros gap is a safe treatment of incarcerated hernia surgery.

[Key words] Hernia； Groin； Incarcerated；Hernia repair； Bogros gap

腹股溝嵌頓疝是指因疝內容物不能自行復位繼而發生血運障礙的腹股溝疝，屬普外科急癥。一旦發生，無論其部位、大小均應行手術治療，否則易形成疝內容物絞窄、壞死而導致嚴重后果[1]。但對于腹股溝嵌頓疝的手術方式選擇在普外科還一直存在爭議：傳統手術方式存在復發風險[2]；腹腔鏡下嵌頓松解、高位結扎術也已經有報道[3]；傳統補片存在污染腹股溝的隱患[4]。近年隨著解剖生理學發展和人工合成材料的廣泛使用，已經有研究證實無張力疝修補嵌頓疝與傳統修補手術相比是安全且更不易復發[5]。經Bogros間隙無張力疝修補術可通過對恥骨肌孔和腹橫筋膜完全無張力修補而實現真正意義無張力修補，目前該手術方式對普通腹股溝疝的治療已有報道[6]，但對經Bogros間隙無張力疝修補術治療腹股溝嵌頓疝的效果分析較少，對其安全性也缺少循證醫學證據。

本研究通過對在我院接受經Bogros間隙無張力疝修補術治療腹股溝嵌頓疝的83例病例進行回顧性對照研究，探討經Bogros間隙無張力疝修補術治療嵌頓疝的安全性與臨床可行性。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2010年1月～2016年4月期間所有在我院接受經Bogros間隙無張力疝修補術治療腹股溝疝的1040例患者的臨床資料。排除雙側腹股溝疝病例，并根據疝內容物嵌頓與否將患者分為嵌頓疝組和普通疝組，分別為83例和957例。兩組一般資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 材料及術前準備 兩組患者入院后均通過體格檢查和影像學檢查，判斷內容物的性質，均明確診斷為腹股溝單側疝。積極完善心肺功能、血常規、生化、凝血五項及尿常規檢查。術前所有患者均告知其在手術過程中可能會使用生物補片及術后相關風險。兩組患者術前均簽署知情同意書。術中采用補片均為善釋D10補片（北京天助暢運醫療技術有限公司）。術前嵌頓疝組患者靜脈使用抗生素預防性抗感染治療，普通疝組不使用抗生素。

1.2.2 麻醉及手術方式 手術采用局部神經阻滯麻醉，患者無法耐受局部神經阻滯麻醉時，行氣管插管全身麻醉，留置尿管。手術取腹股溝中點內側兩指處作斜形切口，并稍超出內環，長度約為5 cm。暴露疝環并松解，之后觀察疝內容物，分離粘連，視情況將內容物進行還納，吸盡滲液。如疝內容物為小腸，出現下列表現時表明小腸已缺血壞死，需行切除吻合術：（1）疝囊內腸管呈紫黑色，或其相對應終末小動脈無搏動，腸壁嚴重塌陷；（2）疝囊內腸管失去蠕動能力或張力，對刺激失去反應。本研究嵌頓疝患者中分別有4例和3例發生小腸和網膜嵌頓壞死，術中均予切除。余患者均松解嵌頓后以溫生理鹽水沖洗腹腔及疝囊，復溫疝內容物至恢復活力后還納，高位結扎疝囊。分離出腹股溝區及切口周圍腹膜前間隙，將生物補片光澤面朝向腹膜置于該間隙，用可吸收線將生物補片固定于恥骨結節、恥骨梳韌帶、腹直肌、聯合腱，使補片完全覆蓋恥骨肌孔。術中注意保護疝囊周圍組織，男性患者術中注意保護精索。于生物補片深淺層各放置一引流管，引流管下端置于腹股溝區腹膜前間隙最低端，可吸收線逐層縫合皮下及皮膚。

1.3 統計學方法

使用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，計數資料對比行χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較行配對t檢驗。圍手術期數據和出院后隨訪結果采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期相關資料比較

分別記錄兩組患者住院天數、手術時間、術中出血、術后感染情況進行比較，見表2。嵌頓疝組患者的住院天數（4.47±1.82）d、手術時間（45.62±8.73）min，均較普通疝組（3.23±0.64）d和（38.58±5.15）min更長，差異有統計學意義（P<0.05）。在術中出血量方面，嵌頓疝組略高于普通疝組，差異無統計學意義（P=0.159）。嵌頓疝組和普通疝組患者術后均有少數出現切口感染，經積極換藥后手術切口均愈合較好，兩組患者術后均無二次手術，且均無復發。

2.2 兩組術后隨訪結果比較

嵌頓疝組患者出院后全部成功隨訪，隨訪時間為6～48個月，平均（22.58±14.31）個月。普通疝組患者隨訪876例，隨訪率為91.54%；隨訪時間為6～48個月，平均（20.84±17.26）個月。隨訪項目包括血（清）腫情況、慢性疼痛、是否復發、復工時間，見表3。嵌頓疝組和普通疝組分別有19和168例患者出現血（清）腫出現，兩組患者血（清）腫均自行吸收或穿刺抽液后痊愈。兩組均有少數患者出現短期術區疼痛，在術后3個月內癥狀均消失，兩組患者均無復發病例出現。

3 討論

解剖學上腹股溝區深層薄弱和腹橫筋膜缺損是人體進化存在的缺陷，這也是導致腹股溝區易發生各型疝的根本原因[7]。Fruchaud定義這一薄弱區域為恥骨肌孔，由腹直肌和髂腰肌組成其內外界，腹內斜肌、腹橫肌構成上界，恥骨上支為其下界。恥骨肌孔又以腹股溝韌帶和髂恥束為界分為上下兩個區，上區再由腹壁下血管分割構成斜疝和直疝三角。然而，恥骨肌孔區域內沒有肌層，僅有一層腹橫筋膜起到抵抗腹內壓作用[8]。因此根據這一解剖學基礎，臨床上常經膜前間隙覆蓋恥骨肌孔進行疝修補，使恥骨肌孔處腹壁得到加強和修復，達到治療目的[9]。1823年，巴黎大學的Bogros已注意到恥骨孔處壁層腹膜與腹層橫筋膜之間的這一疏松間隙，即Bogros間隙，也稱腹膜前間隙，里面除少許脂肪和疏松結締組織外無血管、神經等實質性結構[10]。因此經Bogros間隙置入補片無張力修補，不僅不改變局部解剖關系，還可全面覆蓋恥骨肌孔區域，從而起到治療腹股溝各型疝，減少復發的作用[11]。

目前經Bogros間隙置入補片無張力修補治療腹股溝疝在臨床已有廣泛報道，但主要用于擇期的非嵌頓疝患者[12]。隨著手術技術進步和生物補片材料的發展，利用生物補片通過Bogros間隙無張力修補嵌頓疝已經成為可能。生物補片目前有較好的兼容性。經脫細胞處理后的生物補片僅保留了細胞外基質，有利于周圍組織吞噬細胞早期進入和其局部再血管化，同時可通過免疫反應激活Th2細胞，抑制Th1細胞，抑制細菌生物膜的生成，達到抗感染目的[13]。因此，理論上利用生物補片對嵌頓疝的修補不會增加額外感染風險。

通過本次研究結果可以看出，嵌頓疝組和普通疝組患者在術后感染率、復發率、血（清）腫、慢性疼痛方面觀察指標基本差異不大，對兩組各指標行秩和分析可見差異無統計學意義。術后嵌頓疝組和普通疝組分別有19例及168例發生血腫，筆者認為這與術中巨大疝囊分離過多，分離粘連時止血不徹底有關。臨床工作中為預防血腫發生，可不必過多分離遠端疝囊[14]，對于出血、滲出較多、疝囊大者，在放置生物補片前可于Bogros間隙放置一引流管，術后24～48 h根據引流情況進行拔出。

嵌頓疝組在平均住院天數、手術時間、術中出血量方面均高于普通疝組。這是由于嵌頓疝其本身病理特點和手術操作復雜程度所決定的，嵌頓疝內容物多有不同程度組織水腫，內容物缺血甚至壞死。在術中，需對疝內容物進行探查松解，視情況再還納后再進行補片修補，在術后，需對嵌頓疝患者進行體征監測、確認患者無感染后方可出院，因而嵌頓疝組的相關指標均高于普通疝組。但通過長期隨訪我們發現，經Bogros間隙置入補片無張力修補治療腹股溝嵌頓疝和普通疝在遠期預后結果比較上基本相同，對兩組遠期預后差異秩和分析可見差異無統計學意義。

雖然本次研究表明經Bogros間隙無張力修補治療腹股溝嵌頓疝取得較滿意效果，但臨床應用時我們仍應強調把握其手術適應證，即嵌頓疝的內容物未壞死及周圍組織無嚴重感染的絞窄疝[15]。對于組織嚴重壞死或周圍組織感染較重甚至出現腹壁感染患者，則不建議使用生物補片修補，應首先控制感染后再行修補。在手術治療過程中我們也總結一些經驗如下：（1）術前應通過影像學檢查明確疝內容物的性質，術中仔細探查嵌頓內容物，如發生壞死應及時切除；（2）準確創建Bogros間隙是手術關鍵步驟，其范圍下界到恥骨上支后，內界到恥骨結節后，外上方距離內環口約5 cm；（3）切開疝囊時，應用紗布對周圍組織進行保護，填塞紗布時切忌用暴力；（4）在切開腹外斜肌腱膜時應謹慎手術，注意對髂腹下神經、髂腹股溝神經進行保護，避免腹股溝區神經損傷；（5）放置生物補片前，應仔細檢查腹膜完整性，間隙內有無滲出液，并作相應處理，放置補片時對腹壁較厚的肥胖患者，在恥骨結節及恥骨梳韌帶難以固定時，可采用螺旋釘槍固定補片[16]；（6）術后積極鼓勵患者早期下床活動，因站立位時下腹部腹壓相對較高，有利于腹膜、補片、腹橫筋膜緊貼，減少移位[17]。

綜上，經Bogros間隙無張力疝修補術是一種安全可選擇的腹股溝嵌頓疝的治療方法，值得推廣和普及。

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（收稿日期：2016-11-06）