益生菌聯合早期腸內營養輔助治療重癥急性胰腺炎的療效 1

徐洪根

[摘要] 目的 探討益生菌聯合早期腸內營養輔助治療重癥急性胰腺炎（SAP）的療效。 方法 選取68例 SAP 患者隨機分為觀察組和對照組。兩組均予以禁食、胃腸減壓、解痙鎮痛、抗感染、抑酸、抑制胰液分泌和保持水電解質酸堿平衡等基礎治療。對照組加用早期腸內營養支持治療，觀察組在對照組基礎上加用雙歧三聯活菌膠囊420 mg水化后自鼻空腸營養管注入，夾管 1.5 h，3 次/d，連用 14 d。 結果 治療 14 d 后，兩組血清 ALB 均有不同程度下降，PA和TRF指標均有不同程度上升，且觀察組下降或上升幅度明顯少于對照組（P<0.05）；同時兩組血清 DAO、TNF-α和D-乳酸指標均有不同程度下降，且觀察組下降幅度明顯大于對照組（P<0.05）。觀察組治療過程中感染、多器官功能障礙的發生率明顯低于對照組（P<0.05），住院時間短于對照組（P<0.05），兩組死亡率比較差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 益生菌聯合早期腸內營養輔助治療SAP的療效較肯定，可明顯改善其營養狀況，還能有效保護腸黏膜屏障功能，減少感染、多器官功能障礙的發生，縮短住院時間，有利于早日康復。

[關鍵詞] 急性胰腺炎；重癥；益生菌；早期腸內營養

[中圖分類號] R576 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）03-0059-03

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是普外科常見的急腹癥之一，病情進展迅速，死亡率較高[1]。SAP 患者多處于負氮平衡狀態，常存在不同程度營養不良，因此，早期營養支持治療對 SAP 患者治療極其重要；另外 SAP 患者時因腸黏膜屏障功能受損而引起的腸內菌群紊亂及易位是引起 SAP 死亡最重要的原因[2，3]。目前對SAP患者予以早期腸內營養支持治療已達成臨床共識，但腸內營養是否需添加益生菌輔助治療尚存爭議[4，5]。本研究探討益生菌聯合早期腸內營養輔助治療重癥急性胰腺炎的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009 年 1 月～2016 年 7 月在我院住院治療的SAP患者68例。納入標準：均符合中華醫學會外科胰腺學組制定的診斷標準[6]。排除標準：（1）手術、外傷或藥物等原因引起 SAP或慢性胰腺炎；（2）肝膽或胰腺的惡性腫瘤；（3）SAP并發膿腫、臟器功能衰竭或胰腺壞死等并發癥。采用隨機數字表分為觀察組和對照組各34例。兩組性別、年齡、Ranson評分、APACHE-Ⅱ評分和致病原因等比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。本研究方案經醫院倫理委員會批準，納入患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組均予以禁食、胃腸減壓、解痙鎮痛、抗感染、抑酸、抑制胰液分泌和保持水電解質酸堿平衡等基礎治療。對照組加用早期腸內營養支持治療，入院 48～72 h后于胃鏡下置入鼻空腸營養管進行鼻飼，其中腸內營養液（百普力、能全力或瑞素）持續恒速緩慢泵入，開始 500 mL/d，后逐漸加量至1500～2500 mL/d。觀察組在對照組基礎上加用雙歧三聯活菌膠囊420 mg水化后自鼻空腸營養管注入，夾管 1.5 h，3 次/d，連用 14 d。觀察兩組治療前后營養指標及腸黏膜屏障功能的變化情況，并比較其病情進展情況及住院時間。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養指標評估 采用血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）和轉鐵蛋白（TRF）指標評估其營養狀況。

1.3.1 腸黏膜屏障功能的評估 采用血清二胺氧化酶（DAO）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和 D-乳酸來評估腸黏膜屏障功能。取空腹靜脈血 3～5 mL于抗凝試管中，2500 r/min 低溫離心 10 min 分離出血清，貯于-70℃冰箱待檢。采用酶聯免疫吸附實驗法（ELASA）測定血清 DAO、TNF-α 和 D-乳酸水平。

1.4 統計學方法

應用 SPSS 18.0 軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后血清ALB、PA和TRF指標變化

治療前兩組血清 ALB、PA 和 TRF 指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療 14 d 后，兩組血清 ALB均有不同程度下降，PA和TRF指標均有不同程度上升，且觀察組下降或上升幅度明顯少于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后血清 DAO、TNF-α 和 D-乳酸指標變化

治療前兩組血清 DAO、TNF-α 和 D-乳酸指標比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療 14 d 后，兩組血清 DAO、TNF-α 和 D-乳酸指標均有不同程度下降，且觀察組下降幅度明顯大于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組病情進展情況及住院時間比較

觀察組治療過程中感染、多器官功能障礙的發生率明顯低于對照組，住院時間短于對照組（P<0.05），兩組死亡率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

3.1 SAP患者營養狀況及腸黏膜屏障功能的變化及早期營養支持的重要性

SAP 患者多處于高代謝、高分解應激狀態消耗大量的蛋白質，機體處于負氮平衡狀態，常存在不同程度的營養不良，減弱機體免疫力；此外，由于 SAP 患者大量的炎癥介質的釋放，影響其胃腸功能，破壞腸黏膜屏障功能，導致腸內細菌及內毒素移位，造成全身性炎癥反應，引起腸道感染、多器官功能障礙等發生[7，8]。目前營養支持是系統治療 SAP 的重要輔助手段，大量動物和臨床研究均證實，與腸外營養相比，機體對于營養物質的吸收及代謝方面更符合人體生理學，營養物質在與胃腸黏膜接觸時可刺激腸黏膜分泌各種激素，并改善黏膜的血液循環，從而保護腸黏膜屏障功能正常[9-11]。早期營養支持輔助治療SAP能起到能量營養支持的作用，對胰腺外分泌物具有明顯刺激作用，可維持腸道私膜細胞功能的完整性，調節炎癥介質及因子水平，促進人體腸道及消化吸收功能，改善患者影響狀態；刺激腸黏膜分泌各種胃腸激素，改善胃腸功能；且能改善腸黏膜的血供及其屏障功能，對于延緩、阻止其病情進展起到及其重要的作用[12-14]。但 SAP 患者常有較明顯的胃腸功能障礙，單純的營養支持輔助治療常難以達到理想的治療效果。

3.2 益生菌聯合早期腸內營養輔助治療的療效及機制

益生菌通過直接補充腸道生理菌，增加益生菌的數量，抑制有害菌的繁殖，形成“膜菌群”屏障增強其屏障作用；抑制致病菌的侵入和滋生，減少內毒素來源，減少腸道菌群及內毒素的易位；還可以通過發酵糖類，產生醋酸及乳酸，促進腸道蠕動，維持正常腸道功能，降低腸源性感染和內毒素血癥的發生；還能抑制炎癥反應，激活機體吞噬細胞的吞噬活性，增強其免疫力[15-19]。Zou XP 等[20]研究發現益生菌輔助治療動物 SAP 的療效肯定，能有效地保護腸黏膜結構，降低其通透性，減少內毒素易位，減少患者并發癥發生。本研究發現治療14 d后，觀察組患者血清ALB下降或PA和TRF指標上升幅度明顯少于對照組，且觀察組血清 DAO、TNF-α 和 D-乳酸指標下降幅度明顯大于對照組，表明益生菌聯合早期腸內營養輔助治療 SAP 可明顯改善其營養狀況，延緩患者營養狀況下降的幅度；還能有效保護腸黏膜屏障功能，維持腸道內環境穩定。同時研究還發現觀察組治療過程中感染、多器官功能障礙發生率明顯低于對照組，住院時間短于對照組，表明益生菌聯合早期腸內營養輔助治療 SAP 可明顯減少感染、多器官功能障礙的發生，縮短住院時間。我們推測認為益生菌聯合早期腸內營養輔助治療 SAP 可能通過促進營養物質的消化吸收，改善其營養狀況，提高其免疫功能；并能通過調整腸道菌群失調，有利于維持 SAP患者胃腸道內的菌群穩態，形成菌群生物屏障，維持腸道內環境穩定，降低腸道黏膜的通透性，減少內毒素易位，促進組織器官的功能恢復，減少感染并發癥的發生，加快患者的康復。

總之，益生菌聯合早期腸內營養輔助治療 SAP 的療效較肯定，可明顯改善其營養狀況，還能有效保護腸黏膜屏障功能、維持內環境穩定，減少感染、多器官功能障礙的發生，縮短住院時間，有利于患者的早日康復。

[參考文獻]

[1] Banks PA，Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreatitis[J]. Anc J Gastroenterol，2006，101（24）：2379-2400.

[2] Cruz-Santamaria DM，Taxonera C，Giner M. Update on pathogenesis and clinical management of acute pancreatitis[J]. World J Gastrointest Pathophysiol，2012，3（3）：60-70.

[3] Sharma M，Sachdev V，Singh N，et al. Alterations in intestinal permeability and endotoxemia in severe acute pancreatitis[J]. Trop Gastroenterol，2012，33（1）：45-50.

[4] Wang CY，Wang GE，Guo L，et al. Effects of probiotics combined with early enteral nutrition on patients with evere acute pancreatitis：A meta analysis[J]. Journal of North Sichuan Medical College，2015，30（3）：318-322.

[5] 劉寧，郭偉強，潘美云，等. 早期聯合應用腸內營養及益生菌輔助治療重癥急性胰腺炎的臨床療效[J]. 世界華人消化雜志，2015，23（36）：5875-5881.

[6] 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組. 中國急性胰腺炎診治指南（草案）[J]. 現代消化及介入診療，2007， 12（3）：206.

[7] Kyanpaa ML，Repo H，Puolakkainen PA. Inflammation and immunosuppression in severe acute pancreatitis[J]. World J Gastroenterol，2010，16（23）：2867-2872.

[8] Malmstrm ML，Hansen MB，Andersen AM，et al. Cytokines and organ failure in acute pancreatitis：Inflammatory response in acute pancreatitis[J]. Pancreas，2012，41（2）：271- 277.

[9] Singh N，Sharma B，Sharma M，et al. Evaluation of early enteral feeding through nasogastric and nasojejunal tube in severe acute pancreatitis： A noninferiority randomized controlled trial[J]. Pancreas，2012，41（1）：153-159.

[10] Yi F，Ge L，Zhao J，et al. Meta-analysis：Total parenteral nutrition versus total enteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis[J]. Intern Med，2012，51（6）：523-530.

[11] Cui LH，Wang XH，Peng LH，et al. The effects of early enteral nutrition with addition of probiotics on the prognosis of patients suffering from severe acute pancreatitis[J].Zhonghua Weizhongbing Jijiu Yixue，2013，25（2）：224-228.

[12] 張華，黃海濤. 雙歧桿菌預防重癥胰腺炎患者腸道菌群失調的臨床研究[J]. 中國微生態學雜志，2012，24（4）：339-340.

[13] 江帆，黎建軍，吳國俊，等. 急性重癥胰腺炎患者早期腸內外營養支持的效果評價[J]. 臨床急診雜志，2013， 14（2）：578-579.

[14] 徐防，汪飛，周發春. 早期腸內營養對重癥急性胰腺炎患者臨床預后的隨機對照研究[J]. 現代預防醫學，2012，39（7）：801-803.

[15] 劉雄祥，劉文，許劍，等. 早期腸內營養聯合益生菌治療重癥胰腺炎[J]. 中國醫藥導報，2012，9（9）：72-74.

[16] 崔立紅，王少鑫，王曉輝，等. 早期應用微生態制劑對急性重癥胰腺炎患者血清炎性介質水平的影響[J]. 中國新藥雜志，2009，18（19）：1854-1857.

[17] 林小鳳. 益生菌聯合早期腸內營養治療重癥急性胰腺炎療效觀察[J]. 中國處方藥，2014，12（9）：49-50.

[18] 劉統成，趙曉雷. 微生態腸內營養治療重癥急性胰腺炎腸屏障損傷的臨床研究[J]. 中外健康文摘，2014，7（2）：366-368.

[19] 李進，王娟，徐艷琴. 早期腸內營養加培菲康對重癥急性胰腺炎患者血漿中炎癥介質水平變化的效果[J]. 世界華人消化雜志，2014，22（36）：5609-5614.

[20] Zou XP，Chen M，Wei W，et al. Effects of enteral immunonutrition on the maintenance of gut barrier function and immune function in pigs with severe acute pancreatitis[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr，2010，34（5）：554-566.

（收稿日期：2016-10-13）