冠心病并左心功能不全患者利用曲美他嗪治療的療效及藥理機制分析

徐福建

【摘要】 目的 探討曲美他嗪治療冠心病并左心功能不全的臨床療效， 并分析其藥理機制。方法 80例冠心病并左心功能不全患者， 隨機分為對照組和觀察組， 各40例。對照組采用常規療法， 觀察組在對照組基礎上加用曲美他嗪治療， 比較兩組臨床療效。結果 對照組再住院率為22.5%， 死亡率為15.0%， 高于觀察組的5.0%、2.5%， 差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組心功能Ⅱ級占72.5%， 高于對照組32.5%， 差異有統計學意義（P<0.05）。兩組治療前左室舒張末內徑（LVEDD）、左室射血分數（LVEF）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）及血清腦鈉肽（BNP）比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組上述指標均明顯優于本組治療前， 且觀察組均明顯優于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 曲美他嗪治療冠心病并左心功能不全患者效果優良， 可明顯改善患者心功能， 降低再住院率與死亡率， 改善預后， 進而改善患者生存質量， 值得推廣。

【關鍵詞】 冠心病；左心功能不全；曲美他嗪

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.07.011

Curative effect of trimetazidine in the treatment of coronary heart disease complicated with left heart insufficiency patients and its pharmacological mechanism analysis XU Fu-jian. Department of Pharmacy， Shangdong Province Heze Municiple Hospital， Heze 274000， China

【Abstract】 Objective To explore the clinical curative effect of trimetazidine in the treatment of coronary heart disease complicated with left heart insufficiency patients and analyze its pharmacological mechanism. Methods A total of 80 coronary heart disease complicated with left heart insufficiency patients were randomly divided into control group and observation group， with 40 cases in each group. The control group received conventional methods， and the observation group received trimetazidine on the basis of the control group for treatment. Clinical curative effect was compared in two groups. Results The control group had rehospitalization rate as 22.5%， death rate as 15.0%， which were all higher than 5.0% and 2.5% in the observation group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had higher cardiac function grade Ⅱ rate as 72.5% than 32.5% in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD）， left ventricular ejection fraction （LVEF）， hypersensitive c-reactive protein （hs-CRP） and serum brain natriuretic peptide （BNP） before treatment between two groups （P>0.05）. After treatment both groups had better above indicators than before treatment， and the observation group had obviously better indicators than the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Trimetazidine shows excellent effect for the treatment of coronary heart disease complicated with left heart insufficiency patients， which can significantly improves cardiac function in patients， reduce hospitalization rate and mortality rate， improve prognosis， and thus improving the quality of survival. So it is worth promoting.

【Key words】 Coronary heart disease； Left heart insufficiency； Trimetazidine

冠心病即冠狀動脈粥樣硬化后致使管腔閉塞或狹窄， 誘發心肌壞死或缺血后出現的心臟疾病， 是慢性左心功能不全的主要誘因。2005年調查結果顯示在慢性心功能不全中冠心病這一病因占比高達57.1%[1]。β受體阻滯劑為臨床常用治療冠心病的藥物， 臨床將其作為治療基石， 但是有明顯的不良反應， 會反射性減少末梢血流量， 對胰島素分泌進行抑制后對糖脂代謝產生影響[2]。曲美他嗪為臨床新型抗心肌缺血藥物， 可對患者運動耐量予以改善且直接保護心肌， 與常規治療聯合可明顯提升左心室射血分數， 降低心絞痛發作頻率。為具體探討曲美他嗪治療冠心病并左心功能不全患者的臨床療效及其藥理機制， 現選取本院收治的80例患者進行分析， 詳述如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本次研究對象來源于本院2015年5月～

2016年5月收治的80例冠心病并左心功能不全患者， 隨機分為對照組和觀察組， 各40例。對照組中男24例， 女16例， 年齡52～78歲， 平均年齡（62.4±6.9）歲。觀察組中男23例， 女17例， 年齡50～79歲， 平均年齡（61.7±6.1）歲。兩組患者一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入與排除標準 納入標準：①LVEF<40%；②心絞痛病史穩定在1個月以上；③存在心肌梗死病史或冠狀動脈造影確診≥1支主要冠狀動脈病變， 且主干狹窄≥70%；④簽訂知情同意書。排除標準：①入組前6個月內接受介入手術或心臟手術治療， 3個月內發生不穩定型心絞痛或急性心肌梗死；②左束支傳導阻滯、嚴重瓣膜病變、心房撲動或顫動；③高血壓無法控制， 舒張壓>150 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）或收縮壓>180 mm Hg， 低血壓無法控制， 舒張壓<50 mm Hg或收縮壓<90 mm Hg；④無法合作；⑤肝腎疾病嚴重；⑥血紅蛋白<90 g/L的貧血患者， 血鉀<3.3 mmol/L或>4.9 mmol/L的電解質紊亂患者。

1. 3 治療方法 對照組采用常規方法治療， 應用β2受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、強心劑、硝酸酯及阿司匹林等。觀察組在對照組基礎上加用曲美他嗪， 20 mg/次， 3次/d。兩組療程均為6個月。

1. 4 觀察指標及判定標準 治療期間堅持隨訪所有患者， 心功能不全死亡為隨訪主要終點， 心功能不全加重二次住院則為次要終點。叮囑患者每月隨診， 治療后評價心功能紐約心臟病協會（NYHA）分級情況， 同時于治療前后測定兩組血清BNP、hs-CRP水平。同時檢測兩組LVEF及LVEDD， 具體方法：于清晨抽取兩組患者肘正中靜脈血作為標本， 即刻注入乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管中， 應用檢測儀測量血清BNP。采用免疫比濁法檢測血清hs-CRP， 嚴格按照說明書操作。采用彩色多普勒超聲診斷儀測定LVEF、LVEDD， 探頭頻率為2.5 MHz。

1. 5 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組臨床結局比較 對照組治療期間9例心功能不全加重后住院， 再住院率為22.5%；觀察組2例再次住院， 再住院率為5.0%；兩組再住院率比較差異有統計學意義（χ2=5.165， P<0.05）。對照組治療期間6例死亡， 死亡率為15.0%；觀察組1例死亡， 死亡率為2.5%；兩組死亡率比較差異有統計學意義（χ2=3.914， P<0.05）。

2. 2 兩組心功能分級情況比較 對照組心功能Ⅱ級13例， 占32.5%， 觀察組29例， 占72.5%， 比較差異有統計學意義（χ2=12.832， P<0.05）。對照組心功能Ⅲ19例， 占47.5%， 觀察組10例， 占25.0%， 比較差異有統計學意義（χ2=4.381， P<0.05）。對照組心功能Ⅳ級者8例， 占20.0%， 觀察組1例， 占2.5%， 比較差異有統計學意義（χ2=6.135， P<0.05）。

2. 3 兩組LVEDD、LVEF、hs-CRP、BNP比較 ①LVEDD：對照組治療前為（68.3±5.3）mm， 觀察組為（68.6±5.8）mm， 比較差異無統計學意義（t=0.334， P>0.05）；對照組治療后為（62.2±4.7）mm， 觀察組為（53.6±3.8）mm， 比較差異有統計學意義（t=9.000， P<0.05）；對照組與觀察組治療前后比較差異有統計學意義（t=5.446、13.682， P<0.05）。②LVEF：對照組治療前為（33.1±5.6）%， 觀察組為（33.4±5.8）%， 比較差異無統計學意義（t=0.235， P>0.05）；對照組治療后為（41.6±7.6）%， 觀察組為（53.8±8.9）%， 比較差異有統計學意義（t=8.071， P<0.05）；對照組與觀察組治療前后比較差異有統計學意義（t=5.695、13.495， P<0.05）。③hs-CRP：對照組治療前為（12.2±

2.4）mg/L， 觀察組為（12.4±2.6）mg/L， 比較差異無統計學意義（t=0.357， P>0.05）；對照組治療后為（10.1±1.7）mg/L， 觀察組為（7.0±1.1）mg/L， 比較差異有統計學意義（t=9.683， P<0.05）；對照組與觀察組治療前后比較差異有統計學意義（t=4.516、12.097， P<0.05）。④BNP：對照組治療前為（459.4±89.3）ng/ml，

觀察組為（454.8±87.7）ng/ml， 比較差異無統計學意義（t=0.232， P>0.05）；對照組治療后為（379.4±52.6）ng/ml， 觀察組為

（260.5±21.6）ng/ml， 比較差異有統計學意義（t=13.225， P<0.05）；對照組與觀察組治療前后比較差異有統計學意義（t=4.882、13.606， P<0.05）。

3 討論

冠心病為全球主要疾病， 據統計其死亡率位列第一[2]。近年來隨著人們生活行為及環境改變該病患病人數逐漸增加。冠心病患者多存在左心功能損傷伴隨癥， 因機體脂質代謝異常導致動脈內膜上有血液脂質吸附， 脂質過度堆積會阻塞血液流通， 導致血液缺血后誘發心絞痛。當前β受體阻滯劑為常用藥物， 可對早期并發癥及臨床癥狀予以改善， 糖尿病合并冠心病死亡率可由60%降至33%[3]。

臨床傳統治療冠心病并左心功能不全的重點在于對神經內分泌狀態及血流動力學予以改善， 最新研究表明心功能不全也因代謝失衡誘發[4]。正常心肌三磷酸腺苷（ATP）供給中游離脂肪酸氧化占60%～70%， 葡萄糖氧化占20%～30%， 糖酵解占5%～10%。心肌缺氧缺血時會提升交感神經興奮性， 提升兒茶酚胺水平后提升游離脂肪酸水平， 減少ATP生成量， 將細胞穩態破壞后導致細胞損傷加重。曲美他嗪為新型藥物， 臨床認為其具備獨特抗心肌缺血功能。諸多臨床研究表明， 心肌最優化的能量代謝可作為有效途徑， 改善心肌缺血誘發的癥狀， 增加葡萄糖氧化代謝后改善心肌缺血損傷或改善心功能；血液中脂肪酸水平較高會導致心肌葡萄糖氧化代謝明顯降低， 而該脂肪酸會導致心肌缺血損傷程度加重。當前有諸多藥物可對脂肪酸代謝進行抑制后對心肌葡萄糖產生間接或直接刺激， 曲美他嗪便是其中的一種代表性藥物。研究表明， 曲美他嗪保護缺血心肌主要是由于細胞水平將抗心肌缺血作用充分發揮出來， 而負性肌力不會對血流動力學特點產生影響， 主要是發揮保護代謝心肌作用， 通過將游離脂肪酸氧化速率降低后對葡萄糖氧化與游離脂肪酸的供能平衡予以有效控制， 將生成高能磷酸鹽期間氧需求減少， 持續生成ATP后對心肌細胞收縮能力予以維持。動物實驗表明， 大鼠急性心肌梗死發作后心肌處于持續缺氧、缺血狀態， 細胞無法獲取葡萄糖， 導致丙酮酸無法結合于葡萄糖能量進而向乳酸鹽轉化， 致使酸中毒后細胞內游離脂肪酸透入速度變慢， 阻礙ATP生成后影響心臟能量供應， 進而大量生成氧自由基且導致消除障礙， 最終降低心肌收縮力， 誘發心力衰竭。應用曲美他嗪后該藥物對3-酮脂酰輔酶A硫解酶（3-KAT）活性予以選擇性抑制， 脂肪酸氧化轉變為糖氧化后便于對耗氧量進行控制， 在氧供有限的情況下增加生成線粒體ATP量， 將心肌細胞凋亡數量減少， 緩解鈉離子、鈣離子超載現象及酸中毒現象， 為線粒體微結構提供保護， 對細胞內ATP水平予以維持， 防止氧自由基導致膜損傷， 對炎癥細胞如白介素、中性粒細胞等浸潤予以抑制。

曲美他嗪治療冠心病并左心功能不全的主要作用機制為將心肌代謝通路改變后將心肌保護作用發揮出來， 具體如下[5， 6]：①對線粒體長鏈3-KAT選擇性抑制后將游離脂肪酸氧化抑制， 因其耗氧較多， 加快葡萄糖氧化速度， 促使心肌經由葡萄糖代謝生成能量， 將氧利用度提升， 將更多ATP合成后對心肌缺血癥狀予以改善， 且對心臟功能與心肌存活予以維持。研究稱[7]曲美他嗪可將患者磷酸肌酸/ATP比例改善， 使其盡量與健康人水平相接近。②保護代謝性心肌細胞， 主要將細胞內鈉、鈣及氫離子超載減輕， 將乳酸利用率提升， 緩解酸中毒現象， 為細胞功能及膜結構提供保護。③將內皮素1釋放減少， 進而將患者心臟負荷減輕。本組研究結果表明曲美他嗪治療冠心病并左心功能不全患者可降低其死亡率與再住院率， 增強心功能， 與報道一致[8]。

綜上所述， 曲美他嗪治療冠心病并左心功能不全患者效果優良， 可明顯改善患者心功能， 降低再住院率與死亡率， 改善預后， 進而改善患者生存質量， 值得推廣。

參考文獻

[1] 張圣勇.曲美他嗪治療冠心病并左心功能不全患者的療效研究. 中外健康文摘， 2013， 8（47）：109-110.

[2] 陳文智， 趙中.阿托伐他汀聯合曲美他嗪治療老年冠心病左心功能不全的療效觀察.中國現代醫生， 2013， 51（21）：62-64.

[3] 舒會霞.曲美他嗪治療冠心病合并左心功能不全患者的療效分析.中國醫藥導刊， 2014， 13（4）：681-682.

[4] 李煜.曲美他嗪在冠心病左心功能不全治療中的應用價值.中國醫藥指南， 2016， 14（29）：133-134.

[5] 蔡春燕， 庹玉平.曲美他嗪治療冠心病合并左心功能不全的療效及藥理機制分析.臨床合理用藥雜志， 2015， 6（23）：42-43.

[6] 宋平南.曲美他嗪治療冠心病合并左心功能不全患者的療效分析.中國傷殘醫學， 2016， 24（7）：85-86.

[7] 何艷麗.曲美他嗪治療冠心病合并左心功能不全患者的療效研究.醫學信息， 2015（16）：165.

[8] 李培芝.曲美他嗪治療冠心病合并左心功能不全患者的療效分析.內蒙古中醫藥， 2013， 32（11）：87.

[收稿日期：2017-01-06]