外傷性延遲性脾破裂法醫臨床鑒定

梁建民　謝云杰

摘 要：目的：對外傷性延遲性脾破裂傷者法醫鑒定進行分析。方法：回顧分析16例外傷性遲發性脾破裂傷者，對法醫臨床鑒定結果統計研究。結果：臨床法醫學鑒定結果，16例患者中，1例死亡，死亡率6.25%（1/16），鑒定Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級分別為6例、5例、3例、2例。損傷程度鑒定，15例痊愈傷者，輕傷一級、輕傷二級、重傷二級各6例、5例、4例。結論：外傷性延遲性脾破裂鑒定中難度較大，可能有漏診、誤診等情況，應注意在法醫臨床鑒定中綜合病理檢查結果、影像學資料以及患者臨床癥狀表現，使鑒定結果更為準確。

關鍵詞：外傷性遲發性脾破裂；法醫臨床鑒定；方法

作為人體重要免疫器官之一，脾臟在解剖位置上極為隱蔽，但受損的可能性極高，且損傷后難被及時發現。從脾臟損傷類型看，以醫源性、自發性以及創傷性為主，其中最為常見的為創傷性損傷，患者腹腔有出血情況，若未能及時控制治療，將會帶來失血性休克等問題，嚴重下將致死。對于外傷性脾破裂傷者，可能在受傷時便會發現癥狀，也有部分傷者數天后才發現癥狀。本次研究將對外傷性延遲性脾破裂法醫臨床鑒定進行分析。

1資料及方法

1.1一般資料

回顧分析2014年1月～2015年1月16例外傷性遲發性脾破裂傷者，男11例，女5例，年齡26～62歲，平均（39.5±4.6）歲。損傷原因：左上腹挫傷與左胸拳擊傷9例、墜落致傷6例、其余1例。遲發性反應時間，8例傷者受傷1周脾破裂、5例受傷2周發現脾破裂、3例受傷3周發現脾破裂。

1.2方法

法醫臨床鑒定中，結合傷者傷情與治療情況，臨床評估傷者裂傷等級，具體包括：①Ⅰ級，裂傷深度、長度分別在1.0cm、5.0cm以下，被膜破裂情況明顯，為孤立性損傷；②Ⅱ級裂傷，裂傷深度、長度分別在1.0cm、5.0cm以上，為多發性裂傷，脾門完整；③Ⅲ級裂傷，脾破裂不規則，脾門有離斷、損傷情況；④Ⅳ級，脾臟破裂極為嚴重，被膜脫落，靜脈主干、脾動脈處有離斷、嚴重損傷表現。另外，臨床鑒定中，需以《人體損傷程度鑒定標準》[1]對傷者損傷等級判定。如傷者為中央性脾破裂、脾臟真性破裂、遲發性脾破裂，若未及時治療將對傷者生命健康產生威脅，該類傷者損傷等級為重傷二級。若臨床鑒定發現，未出現大范圍脾包膜破裂情況，可通過明膠海綿進行止血，且保持2cm以上脾實質內血腫直徑，認定輕傷一級。而有小血腫存在于脾包膜下，血腫直徑在2cm以下，無需手術治療便可自行吸收，傷者損傷等級為輕傷二級。

2結果

臨床法醫學鑒定結果，Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級分別為6例、5例、3例、2例，經過治療，有1例因多發性臟器功能衰竭死亡，其余15例痊愈出院。另外，損傷程度鑒定，15例出院傷者，輕傷一級、輕傷二級、重傷二級各6例、5例、4例。

3討論

脾臟是人體重要免疫器官，由于在解剖結構上有一定特殊性，易在腹部外傷下受到損傷，受損幾率極高。從脾臟結構看，有被膜進行包裹，可保持較為豐富的血供，但事實上實質組織仍較為薄弱，一旦有鈍器打擊或暴力沖擊，便會帶來脾開放性損傷、遲發性脾破裂等問題。這也是當前法醫鑒定中外傷性脾破裂案例較多的重要原因。值得注意的是，部分脾破裂傷者多有遲發性表現，在早期診斷中可能有誤診、漏診可能性，如部分老年傷者，脾破裂、外力強度并不以正比關系存在，原因在于老年傷者本身脾臟脆弱、腹壁肌松弛，加上有慢性病的存在，容易對鑒定結果產生感染。這些問題的存在，都為法醫臨床鑒定工作的開展帶來較大難題，要求法醫鑒定做好時間推斷、外傷因果關系判定等工作。

實際進行臨床鑒定中，需注意在外傷性遲發性脾破裂認定依據上進行明確，具體包括：①傷者外傷史明確，法醫鑒定中需對外傷史情況進行分析，由于傷者腹部較為柔軟，其原因歸結于外力徒手而致，在左腹部處外傷明顯，且周圍區域也會有一定受傷表現；②臨床癥狀，在遲發性脾破裂傷者中，受傷初期可保持敬愛哦為完整的被膜，血癥狀范圍較小，在疼痛表現上為持續性或局域性，肌肉反跳痛、壓迫性疼痛以及緊張痛都為主要表現。在疼痛癥狀持續下，一般2d內將出現彌漫性疼痛，癥狀加劇，甚至伴有急性出血表現。結合外傷史、臨床癥狀，可初步判定外傷性遲發性脾破裂[2]。

本次研究中發現，16例傷者痊愈出院15例，1例因臟器功能衰竭死亡，破裂程度、損傷程度都被可靠鑒定。實際進行臨床鑒定中，法醫人員可在鑒定流程上進行明確，包括傷者總體傷情的評估、原發損傷的分析、脾臟破裂程度的評估以及損傷程度的鑒定等。實際鑒定中，除從其外傷史、臨床癥狀等方面進行診斷中，也需注意采取其他檢查方式，如顯微鏡病理檢查，能夠對脾臟組織肉芽組織進行判定，且對病理變化、受傷時間是否吻合判定。此外，鑒定過程中也可結合其他醫學影像學資料，如利用B超檢查對傷者病情進行排除，或都采用磁共振、CT影像學檢查，如CT掃描下，在脾損傷診斷中特異性、敏感性都較強，有利于對損傷程度的準確確定，為傷者臨床治療提供重要指導[3]。

綜上所述，外傷性延遲性脾破裂臨床鑒定較為困難，漏診、誤診等情況出現可能性較高，要求在法醫臨床鑒定中結合傷者外傷史、臨床癥狀、顯微鏡病理檢查以及其他區醫學影像資料等，對鑒定準確率的提高可起到顯著作用。

參考文獻：

[1]王浩力，馬貴福. 外傷致遲發性脾破裂的臨床法醫學鑒定分析[J]. 世界最新醫學信息文摘，2015，11（97）：255-256.

[2]李恩宏，陳永康. 外傷后延遲性脾破裂的法醫臨床鑒定分析[J]. 法制博覽，2016，2（8）：149-150.

[3]李巧風，毛國軍. 外傷性遲發性脾破裂傷者的臨床法醫鑒定分析[J]. 臨床醫藥文獻電子雜志，2015，10（36）：7502+7504.