47名“光氣”中毒患者的急救經驗分享

宋祥金，李強，李小燕

（贛南醫學院第一附屬醫院，江西 贛州 341000）

47名“光氣”中毒患者的急救經驗分享

宋祥金，李強，李小燕

（贛南醫學院第一附屬醫院，江西 贛州 341000）

回顧性研究贛南醫學院第一附屬醫院2017年1月24日～2017年1月28日收治的47名“光氣”中毒患者的病歷資料。在當地政府、責任公司及本院領導的高度重視與支持下，中毒急救專家小組全程跟蹤指導、急診科與“120”無縫銜接，本院各職能科室及相關臨床科室團結協作，開通急診綠色通道全力救治，其中，對部分重度中毒患者創新性使用了ECMO技術。經上述救治，除1名患者未來得及使用ECMO死亡，其余46名患者康復出院。再次體現急救醫療服務體系是集院前急救、院內急診科診治、ICU救治和各專科的“生命綠色通道”為一體的急救網絡。現總結并分享本院救治47名“光氣”中毒患者的急救經驗。

“光氣”中毒；ECMO技術；急救醫療服務體系；經驗分享

“光氣”又稱碳酰氯，具有活潑的化學性質。在其生產、應用過程中防護不當或意外泄漏可導致工作人員“光氣”中毒甚至死亡[1-2]。急診科作為突發性事件的主要搶救和處置的科室，承擔著突發事件救援及危重患者搶救的重要職責[3]。2017年1月24日～2017年1月28日贛南醫學院第一附屬醫院收治的47名“光氣”中毒患者,通過各級領導高度重視，救治專家全程監護，醫院急診科、ICU及各專科的共同救治，創新使用ECMO技術，46名患者康復出院，得到廠方領導及市領導的高度評價，受到社會各界廣泛認可，現報道如下。

1 臨床資料

2017年1月24日，在江西贛州某化工廠發生了一起特大“光氣”泄漏事件。贛南醫學院第一附屬醫院先后接收救治47名中毒患者，嚴重程度根據中華人民共和國國家職業衛生標準GBZ29-2011的診斷標準[4]，分為：①接觸反應組（20名），短時間少量“光氣”暴露后出現一過性的眼和上呼吸道黏膜刺激癥狀，肺部無陽性體征和X射線胸片無異常改變。通常，經72 h醫學觀察，上述癥狀明顯減輕或消失。②輕度中毒（7名），短時間吸入“光氣”后，出現急性氣管-支氣管炎。③中度中毒（9名），凡具有下列情況之一者：A.急性支氣管肺炎；B.急性間質性肺水腫。④重度中毒（11名），凡具有下列情況之一者：A.肺泡性肺水腫；B.急性呼吸窘迫綜合征；C.休克。

2 救治經過

2.1 中毒急救專家小組全程跟蹤指導

2.1.1 專家現場指導 本院接到救援電話，立即啟動突發事件應急機制，迅速成立中毒急救專家救治小組，第一時間趕赴事故現場。快速進行病情評估，根據評估結果，遵循“急診患者病情分級原則”，分批將患者快速轉運至醫院。

2.1.2 專家途中監護 完成現場初步分流后，本院救治專家隨“120”救護車途中監護重癥患者，及時調整治療，隨時跟醫院急診科保持聯系，備好搶救物品，做好搶救準備，與“120”醫護人員一同將患者安全轉送至醫院急診科。

2.1.3 專家共同診療 本院收治47名“光氣”中毒患者，當晚即聘請了省內外專家緊急會診；后續又多次結合專家意見，從診斷修正到診療共識，充分體現醫護人員對生命的敬重與盡職。通過急救醫療服務體系的強大功能，救治專家的集體智慧，使用ECMO技術創造奇跡，46例患者康復出院。

2.2 院內救治

2.2.1 急診科與“120”無縫銜接 在救治專家前往事故現場時，醫院同時做好院內急救的充分準備，醫務科、護理部、保衛科領導親臨急診科現場。迅速調集休息的醫護人員前來科室增援，準備好吸氧及監護裝置、轉運推車、搶救藥品等，隨時做好大規模搶救準備；保衛科專人疏通入院通道及檢查通道；相關科室做好接收“光氣”中毒批量住院患者的準備。待命的醫護人員在急診大廳迎接，做到與“120”無縫銜接。

2.2.2 迅速開通急診綠色通道 由于中毒事件事發突然，患者病情急重，對損害的不可預見性、復雜性充滿了恐懼[5]而出現情緒反應，患者本人表現痛苦，家屬急燥怨怒。醫護人員通過熱情、主動迎接，迅速啟動應急預案、開通綠色通道，對47名中毒患者進行病情評估、編號，戴上手腕識別標識。①接觸反應中毒患者：有20名，立即給予氧氣吸入、保持呼吸道通暢，迅速采集生化標本，完成影像學檢查后，暫留置急診科觀察。②輕、中度中毒患者：有16名，出現胸悶、氣緊、呼吸困難，完成以上程序后，由醫護人員在監護下護送至呼吸科、兒科住院部，根據醫囑給予激素、抗炎、對癥治療。③重度中毒患者：有11名，出現明顯胸悶、氣促，胸部CT顯示肺泡性肺水腫改變，甚至有些出現ARDS、休克。從“120”救護車下來直接進入急診科搶救室搶救，接上心電監護、建立兩條靜脈通道，有2名危重患者緊急實施心肺復蘇、氣管插管術。復蘇成功后在簡易呼吸器輔助通氣下完成影像學復查，收入ICU救治。根據專家救治小組意見，創新使用ECMO（體外膜肺氧合）技術治療[6]，幫助患者度過了最危急的階段，為下一步治療贏得了寶貴的時間。

2.2.3 應用ECMO技術治療 ECMO是體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation)是以體外循環系統為其基本設備，采用體外循環技術進行操作和管理的一種輔助治療手段。臨床主要用于呼吸功能不全和心臟功能不全的支持。ECMO將靜脈血從體內引流到體外，經膜式氧合器氧合后再用血泵將血液灌入體內，可使心臟得到充分休息，有效地改善低氧血癥，避免了長期吸入高濃度氧所致的氧中毒及使用呼吸機輔助呼吸所致的氣道損傷；增加了心排血量，改善全身組織灌注，為心肺功能的恢復贏得了時間；對于ARDS患者，ECMO的支持主要是部分替代肺臟功能以維持基本的氧合和通氣，讓肺臟充分休息，為原發病的治療爭取時間。同時，在預防和減少呼吸機相關肺損傷的發生，起到積極作用。

（1）患者候樂春，男，41歲，入住ICU 6～30 h，在使用呼吸機通氣、氧濃度為100%情況下循環及氧合極差。氧合指數僅61～79 mmHg，血管外肺水指數（EVLWI）在15.2～60.3 mL/kg，尿 量 ＜0.5 mL/(kg·h)，尿 素 氮 32.98 mmol/L，肌 酐336 μmol/L，在去甲腎上腺素0.8 μg/(kg·min)和多巴胺12 μg/(kg·min)的維持下，血壓為 87～129/56～75 mmHg。專家組會診后決定采用ECMO聯合CRRT治療。ECMO輔助治療38 h后病情逐漸好轉，氧合指數達166 mmHg，共使用ECMO 134.5 h，CRRT治療96 h。

（2）患者陶心華，男，39歲，入住ICU時循環及氧合極差，在使用呼吸機通氣、氧濃度為100%情況下，氧合指數60 mmHg，血管外肺水指數（EVLWI）在30.2～96.3 mL/kg，血壓在去甲腎上腺素1.0 μg/（kg·min）和多巴胺20 μg/（kg·min）泵入難以維持。專家組會診后決定采用ECMO輔助治療。ECMO輔助治療72 h后病情逐漸好轉，氧合指數達126 mmHg，共使用ECMO 201.5 h。2名患者使用ECMO治療好轉，轉呼吸科至康復出院；另1名患者未來得及使用ECMO而死亡。

2.2.4 相關科室大力協助 呼吸科、兒科、ICU醫生接到救援通知后，提前在急診大廳等候，查看患者后立即告知各自科室準備實際需要的床位數及物品；完成急診處置后，隨即陪同患者送至呼吸科、兒科、ICU。影像科的工作人員接到救援通知，立即將普通患者分流，給“光氣”中毒患者提供單獨檢查間，為中毒患者診治爭取時間。所有費用先由醫院統一墊付，所有資料由專人收集，讓患者及家屬建立信任感。同時，指派專人負責安慰患者及家屬，使其配合醫護搶救工作。

2.3 做好自身防護 醫護人員在治療與護理“光氣”中毒的患者時，會接觸殘留毒氣，有二次中毒的危險[5]。參加救護的醫護人員需做好自身防護工作，在接觸患者時戴特殊防護口罩，注意保持室內空氣流通，維持好就診秩序。保證參與搶救人員的自身安全。

3 結果

3.1 2017年1月24日～2017年1月28日贛南醫學院第一附屬醫院收治的47名“光氣”中毒患者，除1名患者未來得及使用ECMO死亡，其余46名患者康復出院。此次救治得到各級領導的高度評價，受到患者及社會的廣泛認可，廠方領導給本院送來錦旗6面。

3.2 “1.24”中毒事件，創新使用ECMO技術治療“光氣”中毒患者，使本院在危重癥患者救治中嘗試了新技術，拓展了新思路。也是對本院常規性堅持進行醫護人員應急預案演練的最好檢驗。

4 討論

4.1 急救醫療服務體系在概念上強調急診急救的即刻性、連續性、層次性和系統性，急救綠色生命通道的建立恰恰就是為了充分體現“時間就是生命”這句至理名言的精髓和重要性[7]。此次“光氣”中毒事件中成功救治46名“光氣”中毒患者，得益于各級領導高度重視，迅速成立中毒急救專家救治小組，做到現場指導、途中監護、院內急診科、ICU及各專科的無縫鏈接，創新使用了ECMO技術。

4.2 “光氣”中毒常發生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），目前尚無特效的解毒方法，病死率較高[8]。本院將ECMO技術應用于救治重度“光氣”中毒患者，重新定義了生與死的界限，2名使用了ECMO技術的患者得救，康復出院；另1名患者未來得及使用ECMO而死亡。拓展了ECMO技術在傳統心臟外科手術、心臟功能衰竭和肺臟功能衰竭以外的使用領域。

4.3 減少突發事件中的傷亡人數已成為群體事件救治的原則[9]。消防官兵往往第一時間到達現場展開施救，但此中毒事件中考慮到“光氣”活潑的化學性質，不能使用常規處理方法消除現場危害，評估現場后果斷撤離所有到達現場的消防官兵。現場除有廠方工作人員外，還有附近居民，為減少災害傷亡人數，及時對周邊居民進行了疏導，并建立了臨時隔離帶；同時告知居民如有不適，可前往醫院就診。

[1] 張波,桂莉.急救醫療服務體系的組成與管理.急危重癥護理學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2012:6-7.

[2] 寧勇,陳健,唐穎.“光氣”化生產裝置中“光氣”的職業病危害防護措施介紹[J].上海預防醫學,2016,28(3):191-193.

[3] 盧祝新.30起急診搶救室突發事件病例分析[J].當代護士,2017,1:91-93.

[4] 中華人民共和國衛生部.GBZ29-2011職業性急性“光氣”中毒診斷標準[S].北京:人民衛生出版社,2011.

[5] 王寶琴.急性“光氣”中毒的護理進展[J].護士進修雜志,2013,28(22):2026-2028.

[6] 鄭茹娜,潘利飛,陳琨,等.ECMO團隊合作在基層醫院危重病人搶救和轉運中的應用[J].中國護理管理,2016,16(5):646-649.

[7] 武秀昆.對加強急救綠色生命通道建設的思考[J].中國醫療管理科學,2016,6(2):26-27.

[8] 潘丹霞.急性“光氣”中毒的急救與護理[J].世界最新醫學信息文摘,2015,15(75):224-230.

[9] 孫凱.基于元胞自動機模型的學生群體疏散研究[D].太原科技大學,2014.

The first aid experience sharing of 47 phosgene poisoning patients in the hospital

Song Xiang-jin,Li Qiang,Li Xiao-yan
(FirstAffiliated Hospital of Gannan Medical College,Ganzhou,Jiangxi,341000,China)

The retrospective study of medical records of 47 phosgene poisoning patients admitted to the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College from January 24,2017 to January 28,2017.The local government,the responsible companies and hospital leaders have attached great importance to and support emergency treatment of this phosgenismus case.The poisoning emergency experts team has given full-period instruction.Department of emergency and 120 First Aid Call Center are also well-matched.The related functional departments and clinical departments have cooperated to set up“emergency green channel”for best treatment,including the innovative use of ECMO technology in some patients with severe poisoning.After the above treatments,46 patients of them have recovered and been released from hospital,except one dead patient hasn’t

ECMO treatment timely.This phosgenismus case reflected the emergency medical service system is a first aid network consist of pre-hospital care,diagnosis and treatment in Department of emergency,therapy in ICU andquot;life green channelquot;of the other clinical departments.We summarize and share the first aid experience of these 47 phosgene poisoning patients in our hospital.

Phosgene poisoning;ECMO technology;Emergency medical service system;Experience sharing

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.33.018