基于PDCA循環病案管理流程的優化和改進措施研究

劉澤文，陶燕

（湖北省中西醫結合醫院，湖北 武漢 430015）

基于PDCA循環病案管理流程的優化和改進措施研究

劉澤文，陶燕

（湖北省中西醫結合醫院，湖北 武漢 430015）

病案管理是現代醫院管理中的不可或缺的部分，在醫院管理工作中占據了非常重要的地位。隨著信息化時代的不斷發展和進步，傳統的病案管理方式已經無法滿足醫院信息管理的需求，甚至對醫院的整體工作效率造成了非常嚴重的影響，因此對病歷管理工作流程的優化及改進顯得尤為重要。近年來，PDCA循環理論在我國的醫院管理領域中獲得了較為廣泛的應用，本文就其對醫院病案管理流程的優化及改進措施進行綜述。

病案管理；工作流程；優化；改進；PDCA循環

病案管理是醫院管理工作的核心及基礎，是醫院管理工 作的重要組成[1]。隨著我國醫療衛生事業的不斷進步與信息技術的飛速發展，病案管理的工作內容逐漸豐富，傳統的管理模式已經無法滿足醫院信息化發展的需求，且已成為目前影響醫院工作效率的重要原因之一[2-3]，因此如何有效改進醫院的病案管理流程已成為廣大醫院管理人員重點思考的問題。為了滿足醫院信息管理的需求，提高醫院的工作效率，本院病案室基于PDCA循環理論對病案管理工作流程進行了優化及改進，獲得了較好的效果，現報道如下。

1 傳統流程情況

計劃階段是PDCA循環的初階段，即在對目前狀況進行調查分析的前提下，將其中的質量問題招出來；針對問題的相關因素進行逐次分析；探討質量的相關影響因素，且給予針對性的處理，以解決問題；按照主要的影響因素制定針對性的計劃方案，因此需要于病案管理工作中尋找到影響病案管理工作效率的主要因素。本院病案室的原有工作流程主要為：病案收集→手工簽收→整理/裝訂→編目→出入庫管理，其中簽收后的各個環節均安排有相應的工作人員進行處理，各組分工均較為明確，各司其職。由于各流程環環相扣，一旦簽收、整理工作出現問題，均易導致之后的編目及出入庫管理等環節出現滯留情況。各環節存在的問題具體包括：（1）簽收階段，因工作人員主要采用Excel表格對簽收狀況進行記錄，故往往不能及時掌握病歷資料的歸檔狀況；（2）整理階段：病歷存在不夠完整、排序混亂、手工裝訂麻煩等問題；（3）編目階段：病案工作站和病案編碼系統均為相互獨立的，病案首頁易出現出錯情況，編碼的準確性也相對較差；（4）出入庫管理階段：病案的借閱與復印工作不夠規范，示蹤性較差，往往不能及時有效的了解病歷資料所處的位置。以上問題均對病案管理工作產生的非常嚴重的制約。并且由于本院即將增加大量的床位，這就明顯增加了病案管理的工作量，現今的病案管理流程已無法為繼。

2 病案管理的優化措施

2.1 應用電子條形碼簽收系統 在病歷簽收工作中應用電子條形碼簽收系統，通過病案首頁上添加相應的條形碼進行，再經掃描槍進行病歷的簽收工作，以代替傳統的人工簽收[4]。調查表明，應用該系統后，本院的病例簽收工作從之前的簽收5～10本/（分鐘?人），提高到了現在的簽收30～40本/（分鐘?人）。此外，本院在電子病歷簽收系統之中，增加查詢病案、病歷簽收、病歷退回整改、查詢退回病案等相關功能，且均充分支持打印功能。同時，我們還在其中增加了報表功能，主要為針對沒有及時歸檔的病案，自動生成相應的未歸檔報表，以便及時進行催繳。

2.2 改進及完善病案歸檔工作 通過結合本院的醫療表格及文書等相關資料，以編制出適當的住院病歷排序表格，然后再依次分發至醫院各個病區之中，叮囑其中的質控醫護人員需嚴格遵循該表格進行規范的病歷排序及完整性核查工作，管理人員需對已上交的病歷資料進行2次核查、整理，退回完整性較差的病案，且及時登記通報，以有效確保病案的完整。

2.3 自動化裝訂 配備專門的全自動裝訂機，以便于替代傳統的手工裝訂，從而有效減輕了工作人員的裝訂勞動，有效縮短裝訂時間，且該機器采用的復合材料訂書釘還能夠避免傳統釘子的易生銹問題，從而明顯提高了病案外觀的美觀、整齊。

2.4 病案首頁信息化管理 在病案首頁的質量控制中應用自動輸出技術、分段內容核查技術及知識庫技術，從電子病歷數據中將病案首頁之上的診斷、檢查及治療等數據資料自動輸入病案首頁之上，且為工作人員供給ICD-10國際疾病分類編碼、手術操作等字典庫[5-6]，以有效降低填寫的盲目性。組織管理人員進行詳細的內容、邏輯關系、非空段、特定項目等核查關卡，以有效確保病案首頁的準確性。同時，做好病案首頁的事后質控工作，針對電腦不能識別判斷的項目進行再次核查，若發現不完整則及時退回。

2.5 歸檔病案管理 安排專門的管理人員詳細登記病歷中的缺陷，診斷醫療記錄及檢查報告缺項、首頁填寫出錯、簽字不全等相關問題，抽查對各級醫療組的病歷，在內網上頒布退回病歷中存在的缺陷，且對各科室、醫師的病理缺陷率進行統計，然后對其中的問題提出針對性的改進意見，以有效落實質控醫護人員負責制，從而有效保證病歷歸檔的質量。

2.6 疾病編碼系統改進 經信息管理部門的充分配合，成功將病案工作站和病案編碼系統整合在一起，使兩者的工作在同一個系統中進行。根據國家相關文件中的要求升級國際版ICD-10編碼庫進行升級，以保證編碼數據的傳輸、錄入等操作符合相關標準，從而符合醫療服務信息監查、臨床管理、醫保費用結算等需求。有效改進編碼方式，選用醫師輸入及編碼員審核的電腦輔助編碼方法，ICD編碼框后方增設編碼名稱的項目框，以提高ICD編碼核對的準確性，從而不僅能夠減少病案首頁信息輸入錯誤的幾率，還有助于提高編目人員的專注性，促進編碼質量的提高[7-8]。

2.7 病例電子化示蹤 針對傳統病歷歸檔中示蹤性較差等問題，醫院管理人員在條碼化管理病案的基礎上增加病案裝袋貼條系統，且將標簽打印機配好，只需采用采用掃描槍對病案首頁條碼進行掃描即可將病案袋標簽打印出來，且貼于病案袋之上。并且對裝袋的病案進行自動更新歸檔，以實現病理管理的全程電子化管理，有效提高病歷的示蹤性。

2.8 加強業務學習培訓 增添ICD-10國際疾病分類、病案管理、ICD-9手術及操作、基礎醫學、臨床醫學及《中國病案》等書籍，從而使病案室工作人員的相關知識水平獲得提高，以促進病案管理工作的進行及落實[9]。

3 討論

臨床實踐顯示，在施行以上改進措施后，在本院病案增加40%的基礎上，依然確保了病案管理工作的有序性，明顯提高了病案管理的工作效率。明顯提高了病案室病歷歸檔工作的及時性，顯著加快了病歷簽收速度，且能夠盡快生成相應的歸檔報表；使編目組人員的編碼水平獲得了顯著的提高，有效確保了編碼的準確率及速度；病案首頁質量與病案歸檔的完整性明顯改善，有效減少了病案缺失情況的出現，優化了病案示蹤能力。而本階段我們發現新的問題為，病案工作人員在完成電腦編目后還需在病案首頁手寫編碼，且整理編目時發現的病案首頁缺陷還需退回科室進行整改，從而明顯浪費了工作人員的書寫時間，同時也對后期的歸檔及統計工作產生了較明顯的影響，該問題將于下次循環中進行優化及改進。

總而言之，科學的病案管理流程能夠有效避免重復勞動，有效提高病案管理的工作效率。病案管理工作中應堅持使用PDCA循環進行不斷的優化、改進，及時對工作流程進行修改，以有效滿足醫院信息化發展的需求。

[1]梁碧珍,周英華,鄒麗榮,等.降低病案ICD編碼錯誤率,提高病案管理質量[J].當代醫學,2015,21(14)：12-13.

[2]黃鋒,陳劍銘.醫院病案管理工作現狀及發展趨勢探討[J].中華醫院管理雜志,2013,29(3)：192-194.

[3]胡桂周,魯鴻,周洪波,等.規范化病案管理是提高病案質量的關鍵[J].中國病案,2011,12(3)：23-24.

[4]楊敏.病案管理的重要性以及如何提高病案管理[J].中國醫藥指南,2010,8(13)：303-304.

[5]林鑫,許鳳娟,李會玲,等.公立醫院數字化病案管理實踐探討[J].中國醫院管理,2015,35(11)：64-65.

[6]李國棟,宋濤,張俊梅,等.精細化管理在病案管理當中的應用[J].中國病案,2011,12(10)：11-12.

[7]顧俊華,崔雪華.應用PDCA循環規范病案質量管理[J].泰州職業技術學院學報,2014,14(2)：74-76.

[8]劉駿峰,杜劍亮,廖南益,等.PDCA循環法在病歷回收管理中的應用[J].現代醫院,2014,14(6)：144-145.

[9]朱艷艷,孫鳳英,陳冬連,等.基于PDCA循環的病案管理流程優化[J].中國病案,2011,12(1)：5-6.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.12.023