重癥手足口病的診療進展

陳秀良

臨沂市婦女兒童醫院啟陽院區兒科二區，山東臨沂 276000

手足口病(hand foot mouth disease,HFMD)是一種常見的全球性兒童傳染性疾病，臨床主要表現為發熱及手、口和口腔等部位的皮疹或皰疹現象，重癥患者可能引發腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫以及循環障礙等并發癥，并發腦干腦炎和神經源性肺水腫等成為該病的主要致死原因[1]。這種病主要是由柯薩奇病毒A16型(CoxA16)、EV71型及埃柯病毒等腸道病毒所引起，CoxA16與EV71則是最為常見的兩種手足口病。這種疾病主要發生在5歲學齡前兒童群體，3歲以下是發病率最高的群體。其傳染源包括了患者與隱性感染者，并由消化道、呼吸道及密切接觸等方式進行傳播。2008年以來，我國手足口病發病率逐年遞增，且重癥患者不斷增加，病死率上漲嚴重，對于手足口病的診療研究也隨之發展。近年來，重癥手足口病在衛生部的指導下逐步取得了一定的成果。

1 病原學和流行病學研究

1.1 病原學

當前研究已經公認HFMD主要由腸道病毒引發，包括了柯薩奇病毒A組(Coxsackievirus A,CVA)2、4、5、7、9、10、16 型，B 組 (Coxsackievirus B,CVB)1、2、3、4、5型；腸道病毒71(human enterovirus 71,EV71)；埃可病毒(Echo virus,ECHO)等。EV71和CVA16型則是最為常見的兩種類型。廣東省疾病防控中心[2]選擇廣東省2008年間發生的292例手足口病患者所提供的426份樣本進行檢測后發現了267份樣本為腸道病毒陽性，169份樣本為EV71病毒特異性基因片段陽性，36份樣本為CVA16病毒特異性基因片段陽性。292例病例中，EV71檢出率最高，為59.68%，其次是CVA16，為11.99%，而死亡的20例病例則均是EV71感染病例。湖南、上海以及江蘇等省市對該地所報道的手中口病死亡病例進行檢測后，均檢出了EV71病毒[3]。

1.2 流行病學

重癥手足口病患者在感染病毒后，其入侵途徑主要有兩條，即血液途徑與神經途徑，而神經途徑是通過軸突轉運從周圍神經入侵大腦中樞神經系統，這也成為最重要的傳播途徑。有研究[4]對于EV71對于周圍運動神經元通過軸突轉運入腦的傳播途徑進行了分析，排除了非自主與感覺神經元系統對于中樞神經系統的入侵途徑。

2 重癥手足口病臨床表現及診斷

2.1 早期臨床表現

滕崢等[5]在回顧性檢查中對64例重癥手足口病患者進行了研究，其中早期發熱52例，嘔吐9例，頭痛3例，一定癥狀嗜睡者7例，沒有出現抽搐現象，且神經系統未出現較高的病變率。

2.2 重癥因素

中樞神經系統感染是重癥患兒死亡的最主要原因。EV71是引起死亡的主要病毒，其感染中樞神經系統時，會使患兒出現無菌性腦膜炎、脊髓炎、腦干腦炎、腦神經麻痹、吉蘭巴雷綜合征以及神經源性肺水腫等，加速了該病的病情發展，并導致較高的致死率。學者分析了重癥患兒在神經水腫發生前的資料，運用單因素分析法，將具有統計學意義的一些變量采取了回歸分析，從而找出了幾項主要原因：嘔吐、血糖升高、EV71病毒RNA陽性和不典型皮疹等，對于神經源性肺水腫的發生有著密切的關系。有研究[6]對244例手足口病患兒病例資料進行分析后，提取了幾項獨立危險因素：患兒年齡3歲以下、神經反射有異常現象、精神差、體溫高于39℃的時間超過3 d、血糖指標超過9 mmol/L等指標對于重癥手足口病有嚴重的危險性，能夠用于診斷早期手足口病。

2.3 臨床診斷

《手足口病臨床診斷指南》（2011年版）對于重癥手足口病診斷標準提出了判斷依據：嗜睡、頭痛、易驚、肌震顫、肢體抖動、眼球運動障礙、共濟失調、弛緩性麻痹等神經系統的病變是主要判斷依據，腱反射的降低或者消失也是可見的診斷依據，從臨床體征上還可發現腦膜刺激征。對于危重型患兒則可以根據以下情況進而診斷：呼吸困難、血性泡沫痰、紫紺與肺部啰音；昏迷、腦疝與頻繁抽搐；休克等循環功能障礙。

3 臨床治療

3.1 藥物治療

學者根據HFMD診療指南，對血壓、心率水平較高而心功能較低的患兒，采取了米力農與硝普鈉聯合使用，明顯加強了左心室的收縮功能，臨床癥狀有一定的好轉，使肺水腫、肺出血和心源性休克等并發癥有了一定程度的避免。也有學者等進一步指出：米力農的負荷量是 50～75 μg/kg， 維持量是 0.25～0.75 μg/（kg·min），初始使用時間是3期，一般不超過73 h使用時間。鄒映雪等[15]運用硝普鈉對重癥期手足口病患兒進行了治療，對于患兒的阻力血管與容量血管擴張有較好的臨床療效，使用方法50 mg硝普鈉加5%G.S 500 mL，以 0.5～5.0 μg/（kg·min）的流量進行小劑量靜滴。學者對154例重癥手足口病患兒分成對照組與治療組進行分析，對照組使用常規治療手段，治療組則在常規治療的基礎上，使用氫化可的松琥珀酸鈉3～5 mg/kg進行治療，每8 h靜滴1次。結果顯示，治療組的持續發熱時間、神經系統受累持續時間與住院時間都明顯的短于對照組，治療率也達到了97.40%。

3.2 機械輔助通氣治療

機械輔助通氣治療對于重癥手足口病患兒出現的神經源性肺水腫癥狀有一定的治療效果。學者等通過緊急氣管插管和機械通氣療法治療了14例重癥手足口病合并神經源性水腫患兒，4例從口腔插管，10例從鼻子插管，12例則是通過壓力控制通氣，2例由容量控制通氣，經治療后，有8例患兒治愈出院。

3.3 中醫治療

中醫學者根據中醫辯證研究結果，將重癥手足口病分成5個類型，即濕熱傷絡證、心陽虛衰證、邪毒侵心證、邪陷厥陰證、邪傷心肺證。邪傷心肺證患者可以使用己椒藶黃丸合參附湯加減治療。邪毒侵心證則采取血府逐瘀湯合天王補心丹治療。邪陷厥陰證則可以通過清瘟敗毒飲合用千金龍膽湯加減治療，也可以使用醒腦靜注射液與清開靈注射液實施靜滴治療。濕熱傷絡證則采取二妙散加減治療。心陽虛衰證則可以通過參附注射液靜脈滴注進行治療。

4 總結

重癥手足口病作為一種致死率高、傳染性高、由腸道病毒引發的急性傳染性疾病，臨床上仍然沒有相應的疫苗與特效治療藥物，一般是通過對癥與支持治療進行治療，中西醫結合治療也是主要發展方向之一，但這些處理方式雖然能夠挽回一些患兒的生命，卻會導致一些并發神經系統性后路癥，同時導致較高的致死率。對于重癥手足口病尤其是EV71疫苗的研究仍然是當前重癥手足口病治療需要不斷深入的研究領域。

[1]孫軍玲,張靜.手足口病流行病學研究進展[J].中華流行病學雜志,2009,30(9):973-976.

[2]鄭煥英,劉冷,郭雪,等.2008年廣東省手足口病實驗室檢測結果分析[J].華南預防醫學,2009(6):9-12.

[3]張紅,黃一偉,劉運芝,等.湖南省197例手足口病臨床診斷病例的病原學檢測結果[J].實用預防醫學,2008,15(6):1933-1935.

[4]李亮,汪華,史智揚,等.江蘇省手足口病病原陽性檢出率相關因素及病原學特征[J].南京醫科大學學報自然科學版,2010(1):128-133.

[5]滕崢,邵俊杰,朱兆奎,等.上海市手足口病常見病原體基因分析[J].上海預防醫學,2008,20(10):483-484.

[6]張申,華穎,何勇,等.重癥手足口病早期臨床特點和救治體會[J].現代醫學,2009,37(5):362-364.