冠心病的康復進展

張英 ，武士勇 ，李紅云 ，沈慧 ，孫曉宇

1江蘇省宿遷市宿城區人民醫院心內科，江蘇宿遷 223800;2江蘇省宿遷市宿城區人民醫院康復科，江蘇宿遷 223800

冠心病的康復進展

張英1，武士勇2，李紅云1，沈慧2，孫曉宇2

1江蘇省宿遷市宿城區人民醫院心內科，江蘇宿遷 223800;2江蘇省宿遷市宿城區人民醫院康復科，江蘇宿遷 223800

冠心病的康復是一個長期的綜合性的服務程序，其涉及行為干預、咨詢、教育、矯正心血管潛在的危險因素、運動處方、醫學評價等。在一級預防與二級預防冠心病中，心臟康復具有非常重要的作用。冠心病的康復的運動療法可以對肥胖、吸煙、血脂異常、糖耐量異常、高血壓等心血管潛在的危險因素進行改善，提高患者的生活質量，延長患者的生存時間等。但是，冠心病患者在心臟康復方面不樂觀。該文將具體闡述冠心病在心臟康復中的有關概念、發展歷史、發展現狀。

心臟康復；冠心病；一級預防；二級預防；運動療法

隨著社會經濟的不斷發展、人民生活方式不斷的改變、社會老齡化不斷的加快，以冠心病為首的心血管疾病成為世界范圍內居民死亡的重要因素[1]。研究顯示，我國心血管病死亡人數在逐年增多，尤其是冠心病致死人數在逐年增多[2]。隨著循證醫學的發展及冠狀動脈介入治療技術的提高，使冠心病致死率得到很大的改善，并提高了冠心病患者的生活質量。循證醫學指出，冠心病康復中的運動療法可以矯正心血管潛在的危險因素、減少心血管病死率、提高心血管病患者的生活質量，并且明顯減少醫療費用的支出。在發達國家，心血管病死率的下降主要原因在心臟康復與二級預防中，但是我國在心臟康復方面仍處在起初階段，對心臟康復的Meta分析及對照試驗中的獲益還是空白。

1 關于康復的有關概念

1.1 康復

很多文獻對于康復的定義主要是根據1981年WTO康復專家委員會提出的概念，康復即對傷病后已產生的功能障礙或者可能產生的功能障礙，綜合應用社會的、教育的、醫學的、職業的方法進行功能訓練的干預，最大可能的對患者的功能進行改善，使其生活質量得到提高，幫助患者回歸社會[3]。總之，使殘疾人恢復健康的就是康復。康復的內容包括四個方面即醫學康復、教育康復、職業康復、社會康復。在康復理念的基礎上發展成為康復醫學，全面醫學則由預防醫學、保健醫學、臨床醫學和康復醫學共同組成[4]。

1.2 心臟康復

康復醫學在發展的初始階段，主要的傷病來自神經系統與骨科系統，近些年隨著慢性病的康復發展，逐漸催生了心臟康復。在二級預防心血管疾病中，心臟康復是一項非常重要的手段，也是預防的目的。該文對于心臟康復的概念即1999年Worcester、Goble對心臟康復的定義：心臟康復是一項綜合性的干預手段，它可以對心血管疾病的進展進行逆轉和延緩，改善患者的生活方式，使患者的心理功能、社會功能、生理功能等方面恢復到最好的狀態，讓患者回歸社會[5]。心臟康復具有非常明確的目標，但是心臟康復的方法不是固定不變，心臟康復的內容包括5個方面即生活方式的改善、身心健康的恢復、科學的循證用藥、職業康復、生活質量的評估與改善。有學者將這5個方面的心臟康復形象地比喻成4S店模式，即由預防到治療再到康復的全過程的連續性關照的醫療服務程序[6]。

2 冠心病康復的發展歷史

運動治療的初始模式是比較單一的，后來逐漸發展成為基于運動療法包括生理、心理、社會的綜合性的醫療服務程序。心臟康復已經有60年的發展歷史，最初心臟康復受到否定和質疑，后來普遍被接受，也不斷地擴大了適應群體的范圍，心臟康復最初只是在心肌梗死方面與冠狀動脈旁路移植術方面的患者，現在已經涉及到了全部心血管疾病的患者，比如經皮冠狀動脈介入術后、心肺移植、心臟移植、動脈粥樣硬化、穩定型心絞痛、修補心臟瓣膜、心力衰竭、置換心臟瓣膜等患者。在1960年前，醫生為預防患者會因強體力活動出現心肌梗死而心臟破裂則限制患者進行體力活動或讓患者必須臥床休息6～8周，是因為考慮心肌梗死后形成瘢痕組織需要大概6周的時間[7]。1952年Lown、Levine主張讓心肌梗死患者進行椅子療法，解除臥床休息的方法，更多的研究顯示，住院的患有心肺疾病的患者進行早期活動對比臥床休息時間的延長，前者對疾病的預后質量更有幫助，可以明顯改善患者的預后質量。在大量的有科學依據的循證醫學上，在1995年心臟康復首次被美國研究機構、保健衛生政策、健康和服務部、心肺血液研究所等推薦寫入標準治療與二級預防冠心病指南中，并得到了不斷的更新[8]。而我國在引入與發展冠心病康復理念中比較滯后，中華醫學會心血管病學分會在2013年4月主持編寫了第一部我國的《冠心病康復與二級預防專家共識》[9]。

3 冠心病康復措施

3.1 運動康復

在冠心病的運動康復中，根據患者的檢查資料、健康狀況、體力、心血管功能等情況開展有氧、無氧運動及平衡訓練、阻抗訓練等。有氧運動的項目有太極拳、步行以及球類的運動等。無氧運動中主要有短跑運動、舉重運動等。阻抗訓練需要借助一些運動器械如彈力帶、功率計等，該運動方式對心肺功能具有較好的改善作用。平衡訓練則主要借助平衡墊來展開運動。在運動康復的實施方面，需要遵循個體化原則，以便達到最佳的康復效果。運動時間的制定方面，提倡有氧運動持續最少30 min/d，每周運動天數在3 d以上。若患者心肺功能較差或運動能力較差，每次的運動持續時間應在30 min以上，可以間斷休息，間歇完成。運動方式方面，則是將有氧運動作為主要運動方式，輔以阻抗訓練、平衡訓練等。運動前，先熱身5～10 min，以低水平有氧運動為主，接著再進行30 min左右的有氧運動，可根據患者狀況適當延長活動時間，總運動時間最長可持續至60 min，并配合阻抗訓練、平衡訓練；最后，進行放松運動，持續時間5～10 min，促使血液回流心臟，防止出現心臟負荷驟然加重的狀況。為能夠更加讓患者得到充分的運動，同時又防止運動過量，需指定運動強度。

3.2 冠心病的康復和二級預防的結合

現階段人們對于心臟康復的重視不僅僅是單純的限制休息，而開始將研究范圍擴大到二級預防與心臟康復的結合，其目的改善心臟病患者的生活質量，減少再住院的幾率。對PCI術后患者采用藥物-宣教-運動-心理的綜合性康復治療模式，結果顯示，患者的心功能得到顯著改善，證實了二級預防與心臟康復結合應用的優勢。心臟康復與二級預防是一種長期的、綜合性的服務，其能夠讓患者在術后得到正確的指導，其內容包括自我管理指導、用藥指導、生活方式的糾正、生活質量的評估、職業康復、規避冠心病風險等，注重于患者出院后的預防工作，體現了以人為本的理念，使冠心病患者切實受益。

4 冠心病心臟康復的現狀

雖然心臟康復的安全性高、獲益確切，但是在世界范圍內，心臟康復的現狀仍不是很樂觀，每個國家參與心臟康復的比率比較低。歐洲方面的心血管疾病患者大概30%～50%的患者都參與了心臟康復，而澳大利亞方面有29%的心血管疾病患者參與了心臟康復，美國有25%的心血管疾病患者參與了心臟康復，日本方面有3.8%～7.6%的心血管疾病患者參與了心臟康復，經濟發展比較差的地區和國家參與心臟康復的比率更低。我國在康復醫學上的發展比較滯后。在亞組群體中，比如少數民族、老年人、女性、失業、患有其他疾病、經濟地位低的患者，參與心臟康復的比率更低，這些群體在心臟康復方面的獲益程度很少甚至幾乎為零[10]。而醫師類別、推薦程度、重視程度、醫保范圍、康復中心距離等是心臟康復參與程度受到影響的重要因素。Cochrane協作網2014年刊登了8項可以提高患者依從性的措施，即運動計劃的制定、體力活動、激勵性信件、有經驗的護理人員、康復專家的處方調整、醫生定期隨訪或電話隨訪、特定的康復項目、早期院外康復、不同強度級別康復等[11-12]。

[1]許艷梅,馮玉寶,蘇平.運動康復對冠心病患者預后影響的研究進展[J].中國循環雜志,2016,3（9）:310-312.

[2]張寶玲.傳統健身功法對冠心病患者心臟康復的研究進展[J].醫療裝備,2016,11（6）:203-204.

[3]Unal B,Sozmen K,Ank H,et al.Explaining the declin in coronary heart disease mortality in Turkey between 1995 and 2008[J].BMC Public Heath,2013,13(9):1-24.

[4]鄧歷敏,阮貴云,羅飛,等.冠心病患者心臟康復研究進展[J].心血管病學進展,2016,5（3）:521-524.

[5]張恩達.物理療法在冠心病康復中的研究進展[J].心血管康復醫學雜志,2016,5（8）:558-560.

[6]呂霞,尹曉鳳,方琴.冠心病患者介入術后心臟康復延續性護理研究進展[J].西部醫學,2017,3（6）:427-430.

[7]李中清.冠心病介入術后心臟康復及護理研究進展[J].臨床護理雜志,2016,6（2）:62-65.

[8]張璇,王碩仁,李瑞杰.冠心病經皮冠狀動脈介入術后心臟康復的中醫藥治療研究進展[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2017,4（6）:428-432.

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[10]劉梨,廖若夷,章瓊.中醫護理在冠心病康復中的應用進展[J].全科護理,2013,3（5）:261-264.

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Progress of rehabilitation of coronary heart disease

ZHANG Ying1，WU shi-yong2，LI Hong-yun1，SHEN Hui2，SUN Xiao-yu2
1.Department of Cardiology,Sucheng District People's Hospital of Suqian City,Suqian， Jiangsu Province，China 223800；2.Physiatry Department,Sucheng District People's Hospital of Suqian City,Suqian， Jiangsu Province，223800 China

Cardiac rehabilitation is a long-term comprehensive service program,which involves behavioral intervention,counseling,education,correction of potential risk factors of cardiovascular,exercise prescription,medical evaluation.In primary prevention and two grade prevention of coronary heart disease,cardiac rehabilitation has a very important role in cardiac rehabilitation exercise therapy.Can the obesity,smoking,dyslipidemia,abnormal glucose tolerance,the potential risk factors for hypertension and other cardiovascular improvement,improve the quality of life of patients,prolong the survival time of the patients.However,patients with coronary heart disease in the heart of Kang side is not optimistic.This paper expounds the concrete concept of coronary artery disease in cardiac rehabilitation,Development history,current situation of development

Cardiac rehabilitation;Coronary heart disease;Primary prevention;Two grade prevention;Exercise therapy

R541.4；R49

A

1004-6569（2017）07（a）-0196-03

張英（1966-），男，江蘇宿遷人，本科，主任醫生，研究方向：心內科臨床。

2017-04-07）