經后內側手術入路顯露后踝治療三踝骨折

王濤

山東省蘭陵縣中醫醫院，山東臨沂277700

經后內側手術入路顯露后踝治療三踝骨折

王濤

山東省蘭陵縣中醫醫院，山東臨沂277700

目的探討三踝骨折患者采用經后內側手術入路顯露后踝治療的臨床療效。方法選取2015年1月—2017年1月該院收治的三踝骨折患者48例作為該次研究對象，所有患者均采用經后內側手術入路顯露后踝治療，觀察患者治療后的臨床治療效果。結果手術后觀察，患者臨床治療優良率為89.6%，患者手術期間及術后隨訪12個月并未出現嚴重并發癥。結論經后內側手術入路顯露后踝治療三踝骨折，臨床治療效果較好，是一種安全、有效的治療方法，可廣泛應用于臨床治療三踝骨折。

后內側入路；三踝骨折；臨床療效

三踝骨折主要是由于外展外旋暴力所引起的，骨折范圍除內外踝外還包括脛骨關節面后唇；其屬于踝關節間接骨折類型中受傷程度較嚴重的一種骨折[1]。對于該類骨折，臨床常采用手術治療的方法，而為探究經后內側手術入路顯露后踝治療三踝骨折的臨床療效，該院對48例三踝骨折患者進行了實踐研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年1月該院收治的三踝骨折患者48例作為該次實踐研究對象，在所選患者中，男性29例，女性19例；患者年齡在18～64歲，平均年齡為（37.9±8.7）歲；左側骨折26例，右側骨折22例；骨折原因：運動摔傷23例，交通事故10例，高出墜傷11例，其他損傷4例；LaugeHansen分型:旋后外旋型27例，旋前外旋型21例；同時所有患者均簽署手術知情同意書，并排除配合度較差或伴有其他重大疾病的患者。

1.2 方法

給予患者硬膜外麻醉或全麻；手術入路即復位和固定的順序為:后踝—內踝—外踝。具體操作方法：在患者的內踝、脛骨后緣處做一個弧形的切口，將內踝骨折處充分顯露，而后將脛骨后緣骨膜剝離以顯露后踝Volkmanna骨塊；在進行解剖復位之后，采用2～3枚空心加壓螺紋釘由前至后將其固定。如遇到后踝骨塊偏后外側難以暴露時，可以向下翻開內踝骨塊，同時將踝關節外翻以協助暴露與復位。最后在內踝骨折復位完成后采用空心加壓螺釘2枚實施固定；同時采用常規切口將外踝骨折暴露及固定；若存在下脛腓聯合分離的情況，則保持踝關節背伸90°位，并從腓骨自關節上2 cm處用1枚3.5 mm的全螺紋螺釘向前呈25～30°穿透3～4層皮質固定。

1.3 療效標準

療效判定標準參照Baird-Jackson評分系統[2]，該評分系統評價內容主要包含兩方面，①患者的生存情況，即：疼痛情況（15分）、行走能力恢復情況（15分）、跑步能力恢復情況（10分）以及工作能力恢復情況（10分）；②患踝關節變化情況，即：踝關節的穩定性情況（15分）、踝關節的活動范圍（10分）還有就是通過X線測量，距骨移位、骨傾斜程度、踝穴關節間隙的變化情況（25分），所有項目相加總分為100分。標準為，優：分值≥90分，即踝關節能夠正常活動且無疼痛、工作能力恢復；良：80分≤分值＜90分，即踝關節基本能夠正常活動或屈伸活動受限小于15°伴有輕微疼痛，工作能力明顯好轉；可：71≤分值＜80分，即踝關節的活動受限小于30°并伴有輕微疼痛，能夠進行輕體力工作；差：分值≤70分即經常疼痛且關節活動受限＞30°或僵直。優良率=（優+良）/總例數×100%。

2 結果

手術結束后觀察，所選48例患者在手術過程中并無脫落，療效標準評定結果顯示：優21例（43.8%），良22例（45.8%），可4例（8.3%），差1例（2.1%），因此優良率為89.6%；并且，患者在手術期間以及術后隨訪12個月，均未出現術后感染、骨折畸形、骨不連等并發癥。

3 討論

踝關節是一個由脛腓骨遠端關節面、距骨緊密結合與各種韌帶系統所構成的復雜屈戊關節[3]。其中內踝可分為前丘與后丘，其分別處于三角韌帶淺層與深層附著處。而外踝則是腓骨遠端，主要為踝關節提供外側支持帶，腓骨遠端內側面有關節面，從踝穴頂一直延伸到其末端的中點。大量研究證明[4]，脛骨遠端關節面能夠吸收加在踝關節上的大部分旋轉應力和軸向應力，后踝則處于脛骨遠端關節面后方，在其骨折時通常會伴隨有踝部的其他部位骨折或韌帶斷裂。

在對三踝骨折患者進行手術治療時，如何將患者后踝骨折處充分顯露與良好固定是手術的重點與難點[5]。在臨床手術治療三踝骨折患者中，常用的手術方法主要有經外側入路、經后外側入路以及經后內側入路，而該次實踐研究所采用的則為經后內側入路手術以顯露后踝的手術方法。手術實施的順序是從后踝至內踝再到外踝，在將下脛腓聯合分離時再進行固定。通過向下翻開內踝骨塊，將踝管向后側牽拉或向前內側牽拉脛后肌腱，并將踝關節外翻，使得后踝骨折塊能夠充分暴露；而復位時利用內側窗能夠很好的直視脛骨的下關節面，使脛骨關節面解剖關系恢復，有助于后踝骨塊進行解剖復位。同時使用空心加壓螺釘從前至后固定骨折塊，能有效避免由于跟腱阻擋所造成的螺釘置入困難，且方便二次螺釘拆除。最后通過全螺紋螺釘穿透皮質固定，將踝穴原有寬度恢復。從該次研究結果：手術治療后患者臨床治優良率達到了89.6%，且治療過程及治療結束后均未出現感染或其他嚴重并發癥情況，可以說明，經內側手術入路顯露后踝治療三踝骨折，解決了后踝骨折塊難以充分顯露的難題，同時避免了后外側入路對一些小隱靜脈或隱神經造成的損傷，不僅能夠充分將后踝骨折塊顯露，同時還能解決后內側的骨塊不能完全顯露的問題；除此之外，手術時通過外翻踝關節能夠從內踝窗口清晰觀察到關節面，保證了復位時脛骨關節面解剖對位。

綜上所述，應用經后內側手術入路顯露后踝治療三踝骨折，使患者的后踝骨折處充分顯露，進一步提高了手術治療的效果，并且術后患者無并發癥，是一種安全、有效治療三踝骨折的手術方法，值得臨床推廣及應用。

[1]侯德泰,張正,靳睿芳.改良后內與后外側入路在三踝骨折內固定術中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志,2015,30（04）:427-428.

[2]蔣曙,尹善青,郭曉山.后內外不同入路治療內側延伸型后踝骨折療效比較[J].中國骨傷,2014,27（06）:496-499.

[3]許永秋,王文權,盧慶弘,等.改良前內側入路加外踝入路治療三踝骨折3例分析[J].中國誤診學雜志,2011,11（9）: 2229-2230.

[4]何林盛,葉建平.后外內側聯合入路治療三踝骨折10例臨床分析[J].福建醫藥雜志,2012,34（6）:11-14.

[5]熊林,夏炳樹,王軍,陳超坤,張志平.后外側聯合內側手術切口治療三踝骨折的療效分析[J].中國醫學創新,2015, 12（1）:141-144.

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1004-6569（2017）03（b）-0042-02

2017-02-15）