關于公立醫院財務成本管理中病種成本核算的探索

李星儀

摘 要：現行公立醫院財務的成本核算一般以科室、診次和床日為核算對象，隨著許多發達國家都在積極推崇按DRG方式收付費（即單病種付費），我國最新出臺的醫改方案也體現了國家也正在對DRG方式收付費進行積極探索，醫院需要把自身的經濟運行現狀、醫療服務價格行為、醫藥費用結構等綜合考慮開展單病種成本核算，實現醫院精細化管理的需求。

關鍵詞：DRG單病種 成本核算 病種付費

近年來，我國醫改方案中對按單病種DRG付費方式一直在探索中，無錫市于2016年發錫人社發[2016]47號文《關于進一步推進我市基本醫療保險按病種付費工作的通知》中，已對13種疾病和20個日間手術病種費用開展試點按病種付費，這體現了今后按病種付費已經是大勢所趨，公立醫院按病種成本核算的需要十分迫切，一方面可以作為政府對病種定價的依據，一方面也可以通過病種成本核算計算出自己真實成本狀況，提高醫院的經濟管理水平，有效進行醫院內部管理。

一、病種核算的基礎條件

單病種核算是一個涉及到醫院方方面面的核算，需要醫院的醫務科、統計室、信息科、財務科等多科室的配合，打好一定的基礎，才可以開展數據分析。

首先要先確定好病種及對病種進行DRG分組。根據醫院實際，先將一些可以明確臨床路徑、并發癥與合并癥少、治療技術成熟且質量可控的病種納入病種核算的范疇，當這些病種核算成功后，再對納入這些病種的住院患者全部進行DRG分類，DRG分類的依據為DRG小組中病情的相近性及治療該病種所耗費資源的類似性。同時最重要的是需要醫務科組織相關的醫務工作者，通過臨床對病種的合并癥并發癥、患者年齡、患者性別、在院期間病情變化、出院后恢復情況等分析，制定并明確好各相關病種的DRG分組體系具體內容。在以上的各病例數據基礎上，開展分析，并根據分析結果定期對DRG分組進行更新與維護。

其次單病種核算必須建立在醫院全成本核算的基礎上，應以醫院科室為基礎進行成本核算，再在科室內部進行分攤歸集。通過了解病種成本構成，才可以對成本進行分析，從而開展控制成本的工作。

二、DRG單病種核算的方法

DRG單病種核算首先把醫院經濟運行中所發生的全部成本先按科室為對象進行匯總，再以各科室開展的醫療服務項目為對象，把各項成本支出合理的分配在各醫療服務項目上，首先把醫院成本分為直接成本和間接成本，直接成本中可分固定成本及變動成本，固定成本如固定資產折舊費、人力成本、大修理基金等，變動成本如水電費、材料費、培訓費等；間接成本一般分為醫技成本、護理成本、管理成本等，對以上成本開展歸集，最后分配在科室成本中。最后的DRG單病種成本就是在明確DRG各小組體系具體內容的情況下，把各個DRG各小組的醫療服務項目成本、藥品成本和使用的可單獨收費的和不可單獨收費的材料成本進行合并，從而得到DRG單病種成本。

在按科室為對象進行匯總后的數據基礎上，DRG單病種成本核算法主要有“工分計算法”、“項目疊加法”、“匯總核算法”。

1.“工分計算法”即按工作量來分配成本的方法，對于臨床科室的DRG單病種，按其難易復雜及對技術水平的要求高低程度核算工分，最后核算的實際成本與每個DRG單病種所對應的工分相匹配，得出每個DRG單病種的成本，該項目優點是可操作性程序高， 缺點是必須在前期大量計算好各個DRG單病種工分的基礎上，才有可能得以使用，而計算DRG單病種分的工作量很大；

2.項目疊加法是以各科室開展的醫療服務項目為對象，歸集和分配各項支出，計算出各項目單位成本，再把各項目的單位成本予以疊加，并最終計算出單病種成本的方法。對一些個體化的費用需要采用“項目疊加法”作為核算方法；

3.“匯總核算法”即把需要核算的單病種成本一定時間內的成本匯總后，再除以這段時間的住院人數，要特別注意的是要注意比較時間段中的住院人數和出院人數，合計估數好住院人數，才能得到較為合理的單病種成本。如果核算的病種臨床路徑沒有明確，可以考慮使用“匯總核算法”。

總結以上單病種成本核算的方法， 應該是在保證醫療服務質量的情況下，制定好合適的臨床路徑，根據自身所在醫院的實際情況，分別針對不同DRG單病種的不同特點，對醫療成本進行歸集和分配， 把醫院的醫療成本合理地計入到醫院開展的各病種中， 是公立醫院今后進行病種成本核算的關鍵。

三、病種核算實際工作中存在的問題與困難

1.醫院成本信息方面的獲取有難度。醫院在病種成本核算中必須要求能獲取更精確、更及時的關于服務成本的信息，雖然各家醫院都建立了自身的病案首頁、收費及成本的數據庫，但原來的信息化設計時并沒有考慮到現在的單病種成本核算的許多細化要求，導致成本信息采集工作比較困難，數據往往需要在現在數據基礎上再人工加工，工作量很大且準確率不能得到保證。今后在醫院信息化建設中應著重考慮成本數據的歸集、分配因素，進一步加強醫院管理信息系統的完善。

2.單病種臨床路徑的不斷變化。臨床路徑作為貫徹持續性質量改進的診療程序化標準模式。隨著醫療技術的發展，醫用設備的投入、醫療工作者的水平不斷的提高，相應的臨床路徑不會一成不變，是在不斷變化中的，要求制定單病種臨床路徑時，要能做到與時俱進，不斷完善更新。

單病種成本核算是對醫院成本核算工作的深化和細化，醫院必須深化和細化成本核算，需要醫院的各個部門合作完成，扎扎實實的做好基礎工作，通過開展單病種成本核算可以更好的控制醫藥費用過快增長，可以促進醫院進一步降低藥品、耗材成本，有效利用醫療資源，規范醫生的醫療行為，降低運營成本，為合理減輕病人經濟負擔創造條件，為進一步提高醫院經濟效率打下堅實的基礎。

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