跟骨關節內骨折開放復位鋼板內固定治療效果觀察

胡林峰，楊勇，廖勁松，周瑜斌，黃金亮，陳潔

(新余市人民醫院，江西 新余 338000)

跟骨關節內骨折開放復位鋼板內固定治療效果觀察

胡林峰，楊勇，廖勁松，周瑜斌，黃金亮，陳潔

(新余市人民醫院，江西 新余 338000)

目的：觀察跟骨關節內骨折開放復位鋼板內固定的治療效果。方法：選擇跟骨關節內骨折患者108 例，遵循隨機、等分原則分為觀察組和對照組，觀察組采用開放復位鋼板內固定治療，對照組采用閉合撬撥復位內固定治療。觀察兩組跟骨Bolher角、Gissane角、足部功能恢復以及并發癥發生情況。結果：術后兩組跟骨Bolher角顯著高于術前(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)，Gissane角顯著低于術前(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組優良率90.74%，顯著高于對照組的75.93%(P<0.05)；觀察組并發癥發生率14.81%，顯著高于對照組的3.70%(P<0.05)。結論：跟骨關節內骨折采用開放復位鋼板內固定治療效果較好，可促使足部功能恢復，但術后并發癥較多，臨床應根據患者具體情況選擇合適治療方案。

跟骨關節內骨折；開放復位；鋼板內固定；閉合撬撥復位

跟骨關節內骨折屬于臨床常見跗骨骨折，多由高能量損傷所致，在跟骨骨折中所占比例高達70%，如不能得到及時有效治療，可引發足跟變寬等一系列并發癥，且致殘率較高，嚴重影響患者肢體功能活動[1-2]。目前臨床治療該病方法較多，但對于開放復位鋼板內固定與閉合撬撥復位系統性治療效果存在爭議。本研究選取108 例跟骨關節內骨折患者進行對照試驗，旨在為此類患者規范化治療提供依據。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的跟骨關節內骨折患者108 例，遵循隨機、等分原則分為觀察組和對照組，每組54 例。觀察組男36 例，女18 例；年齡25～74 歲；致傷原因：高空墜落19 例，交通事故14 例，扭傷11 例，其他10 例；Sanders分型：Ⅱ型25 例，Ⅲ型18 例，Ⅳ型11 例。對照組男32 例，女22 例；年齡23～75 歲；致傷原因：高空墜落16 例，交通事故18 例，扭傷12 例，其他8 例；Sanders分型：Ⅱ型28 例，Ⅲ14 例，Ⅳ型12 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經影像學檢查確診為跟骨關節內骨折；均為單側骨折；對本研究均知情同意。排除標準：手術禁忌證者；開放性、病理性或多發骨折；嚴重血液或內分泌系統疾?。换加袊乐鼐窕蛞庾R障礙者；合并失血性休克。

1.3 治療方法

對照組：采用閉合撬撥復位內固定治療。取側臥位，患側在上，行硬膜外麻醉，給予術區常規消毒、鋪巾。于C臂X線機下，使用克氏針穿透跟骨結節下方，并調整進針深度。將前足跖屈，使用針尾撬撥下塌骨塊使其復位。克氏針前端到達骨折塊下方，使用針尖緩慢上翹，糾正骨折旋轉移位，并使其上翹復位。恢復Bolher角與跟距關節面解剖關系。維持復位后位置，扣擠跟骨兩側，并糾正其增寬，固定距骨。剪短克氏針并采用棉球包扎，短腿采用石膏托固定。給予抗生素、抗感染、消腫等對癥治療，常規換藥，根據患者恢復情況拔出克氏針，除去石膏。

觀察組：采用開放復位鋼板內固定治療。取側臥位，患肢在上，行硬膜外麻醉，常規消毒、鋪巾。于跟骨外側行“L”型切口，逐層切開皮膚至跟骨，切開后保護皮緣、小隱靜脈以及肌腱，將皮瓣進行銳性剝離，充分暴露跟骨外側壁、跟骰以及距下關節。為避免牽拉皮瓣，可采用縫線縫合并固定，止血帶使用時間低于90 min。結合CT三維重建結果，置入克氏針行撬撥復位。將跟骨外側壁打開，取出壓縮的骨折塊，通過牽引使內側壁復位，恢復Bolher角并使用克氏針行臨時固定。使用骨膜剝離器翹起塌陷的后關節面，恢復Gissane角并臨時固定。對于塌陷嚴重患者，可使用自體骨填充空腔隙，通過擠壓外側骨片促使跟骨寬度恢復。于C臂X線機下對骨折復位情況進行評估，滿意后選擇合適跟骨鋼板進行固定，縫合傷口。術后常規預防感染治療，根據患者具體情況進行功能鍛煉。

1.4 觀察指標

觀察跟骨Bolher角、Gissane角：分別于手術前、手術后采用X線平片檢查，觀察并計算跟骨Bolher角、Gissane角。足部功能恢復情況：術后6 個月參照《骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準》[3]對足部功能恢復情況進行判定，優：患者可正常行走與工作，評分為90～100 分；良：患者可正常工作，行走時輕微疼痛，評分為75～89 分；可：患者行走時疼痛明顯，影響工作，評分為50～74 分；差：患者行走時疼痛劇烈，無法正常工作，評分低于50 分。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。并發癥發生率：觀察術后患者是否出現皮膚壞死、感染、腓腸神經離斷傷、肌腱炎、創傷性關節炎等并發癥。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 跟骨Bolher角和Gissane角比較

術前兩組跟骨Bolher角、Gissane角比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后兩組跟骨Bolher角顯著高于術前(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。Gissane角顯著低于術前(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)(見表1)。

2.2 足部功能恢復情況比較

觀察組優良率90.74%，顯著高于對照組的75.93%(P<0.05)(見表2)。

2.3 并發癥發生率比較 觀察組出現皮膚壞死3 例，感染2 例，腓腸神經離斷傷2 例，肌腱炎1 例，并發癥發生率14.81%；對照組出現肌腱炎、創傷性關節炎各1 例，并發癥發生率3.70%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 典型病例

患者李某，男，35 歲，高處墜落致左踝腫脹，X線片檢查結果顯示：左跟骨骨折(見圖1～圖3)。

3 討 論

表1 兩組跟骨Bolher角和Gissane角比較

表2 兩組足部功能恢復情況比較

開放復位鋼板內固定與閉合撬撥復位內固定是治療跟骨關節內骨折常用方法。其中開放復位鋼板內固定行“L”型切口，能夠有效保護腓腸神經，避免切口處皮膚發生疼痛性神經瘤，可充分發揮神經營養作用，有助于切口早期愈合[4]。結合CT三維重建，有助于恢復關節結構，促使跟骨Bolher角、Gissane角恢復。跟骨屬于海綿狀松質骨，骨折后多伴有壓縮，復位后存在較大空隙，采用自體骨進行填充，可刺激骨折愈合[5]。該手術方式可適用于多種分型跟骨骨折，在臨床中應用較廣泛[6]。閉合撬撥復位內固定主要利用杠桿原理，通過打入克氏針進行骨折復位，從而恢復促使跟骨Bolher角、Gissane角[7]。但該手術不能有效恢復關節面平整，術后不易控制跟骨的增寬，且需采用石膏固定，不利于活動。本研究結果顯示：觀察組跟骨促使跟骨Bolher角、Gissane角、總有效率均優于對照組，與有關研究結果一致[8]，提示采用開放復位鋼板內固定可有效促使跟骨Bolher角、Gissane角恢復，提高治療效果。

圖1 術前側位X線片

圖2 術后1 年側位X線片

圖3 內固定取出后斜位X線片

由本研究結果可知：觀察組并發癥發生率高于對照組，提示開放復位鋼板內固定治療跟骨關節內骨折安全性存在局限。開放復位鋼板內固定手術創傷較大，術中不可避免會出現牽拉，造成軟組織損傷，增加術后感染風險，而深部感染可引起骨髓炎。此外，過度牽拉可破壞血液循環，造成皮膚壞死、麻木。做皮膚切口時切斷腓腸神經可造成神經離斷，嚴重時引起疼痛性神經瘤。而閉合撬撥復位內固定屬于微創手術，采用克氏針固定，創傷較小，可有效避免皮膚壞死，可降低并發癥。

開放復位鋼板內固定治療跟骨關節內骨折效果較好，但術后并發癥較多，因而術中應注意以下幾點：第一，嚴格把握手術時機，就診時患者足部嚴重腫脹，應制動患肢并抬高行消腫治療，對于有張力性水泡者，應消毒并抽取滲出液，預防性使用抗生素，待皮膚出現“褶皺征”時可行手術。第二，行“L”型切口時，保護腓腸神經，同時避免拐角處成直角。避免使用牽拉鉤損傷皮瓣血供，行骨膜剝離時保持筋膜關系和腓骨長短肌腱。調整跟骨寬度，避免外側膨出撞擊腓骨肌腱。第三，根據跟骨選擇合適鋼板，并打磨預彎其邊緣，使其貼敷并固定，嚴密縫合，保持引流。采用閉合撬撥復位內固定治療時，應注意：根據三維重建結果準確評估骨折情況，嚴格掌握進針角度及位置，撬撥復位時可結合手法擠壓，避免反復進針；遵循微創原則，克氏針前端需達到骨折塊下方，復位時動作緩慢。

綜上所述，采用開放復位鋼板內固定治療跟骨關節內骨折效果較好，但并發癥較多，采用閉合撬撥復位內固定創傷小，可有效減少術后并發癥。臨床治療跟骨關節內骨折應根據患者具體骨折情況，選擇合適治療方法。

[1]丁克海，周其佳，孫月柏.鋼板內固定治療跟骨關節內骨折的效果觀察[J].中國醫藥科學，2014，4(22)：159-161.

[2]蘇坤成.開放復位鋼板內固定治療跟骨骨折72 例療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2016，9(20)：126-127.

[3]劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準[M].北京：科學技術出版社，2009：159-160.

[5]TAKASAKA M，BITTAR C K，MENNUCCI F S，et al.Comparative study on three surgical techniques for intra-articular calcaneal fractures：open reduction with inter-nal fixation using a plate，external fixation and minimally invasive surgery[J].Rev Bras Ortop，2016，51(3)：254-260.

[6]REINHARDT S，MARTIN H，ULMAR B，et al.Interlocking nailing versus interlocking plating in intra-articular calcaneal fractures：a biomechanical study[J].Foot Ankle Int，2016，37(8)：891-897.

[7]崔巍，史勇，陶衛建，等.切開復位內固定治療跟骨移位關節內骨折的效果觀察[J].中國醫藥導報，2013，10(3)：72-74.

[8]沈力，趙光榮，敖玉.跟骨關節內骨折內固定治療臨床分析[J].海南醫學院學報，2012，18(1)：82-84.

1671-8631(2017)04-0284-04

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2016-08-30

(本文編輯：張紅)

胡林峰(1978— )，男，江西省新余市人，碩士學位，主治醫師，主要從事骨科臨床工作。