支氣管粘液表皮樣癌1例并文獻復習

顧穎 盧惠宇 林雯

支氣管粘液表皮樣癌1例并文獻復習

顧穎 盧惠宇 林雯

支氣管粘液表皮樣癌是一種罕見的惡性腫瘤，這種病無典型的臨床表現，病理學結構復雜，容易出現誤診。本文報告1例支氣粘液表皮樣癌，并復習相關文獻。

病例資料

患者，女性，17歲，因“咳嗽、咳痰一月余，咯血三天，量約30mL”2013-01-15入院。患者入院前一月余因受涼后出現咳嗽，咳少量黃膿痰，無發熱，無盜汗。入院三天前，無誘因下突然咯滿口鮮血約30mL，內有少量血凝塊。外院胸部CT：左下肺散在斑片狀高密度影，密度不均，邊界模糊，肺門及縱隔未見明顯腫大淋巴結。予抗感染等治療無明顯好轉。入院查體：聽診兩肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音。心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。實驗室檢查：血紅蛋白118g/L，血沉26mm/h，WBC 9.1×109/L，N% 71%，痰找抗酸桿菌(-)。癌胚抗原1.32 ng/mL，甲胎蛋白1.81ng/mL，細胞角蛋白-19片段2.72ng/mL，神經原特異性烯醇化酶 13.90ng/mL，糖類抗原-125 26.38U/mL，細胞質胸苷激酶13.77pM/L。入院后予抗感染、止血等治療，少量咯血無好轉。治療十天后復查胸部CT：左下肺散在斑片狀高密度影較前無明顯變化，左肺下葉背段及后基底段見片狀高密度影，境界欠清(圖1、2)。氣管鏡檢查：左下葉后基底段開口狹窄，腔內可見腫塊，腫塊表面可見較多粘液，周邊較光滑，局部黏膜膜充血，接觸易出血(圖3)。氣管鏡刷片找抗酸桿菌及脫落細胞均陰性。活檢病理提示黏膜慢性炎癥，有急性炎癥表現。肺功能檢查：輕度阻塞性通氣功能障礙。轉至胸外科行胸腔鏡左下肺葉切除術。術后病理：符合粘液表皮樣癌，腫瘤大小1.2×1.0×0.6cm，腫瘤周邊較光滑，腫瘤內以粘液上皮占優勢，可見較多粘液，基于HE形態符合低度惡性(即低級別粘液表皮樣癌)(圖4)，淋巴結1枚，最大徑1.7cm提示反應性增生，未見癌轉移。免疫組化標記結果顯示：癌細胞CK7、EMA、CK5/6、CK、P63、CEA+、P53+、CD10-、SMA-、EGFR-、S-100-、Ki-67陽性指數約為10%(圖5、6)。

討 論

1952年Smetana首先報道了支氣管粘液表皮樣癌，它來源于氣管、支氣管樹的粘液腺，屬于低發病率的惡性腫瘤，約占原發性支氣管-肺惡性腫瘤的0.1%-0.2%[1]。2006年WHO將支氣管粘液表皮樣癌與腺泡細胞癌、腺樣囊性癌、上皮-肌上皮癌等均歸為唾液腺型癌[2]。臨床表現與腫瘤的生長部位、大小及對氣道的侵犯、阻塞程度等因素有關。腫瘤較小時，病灶對患者氣道無刺激，往往無特殊臨床癥狀，當腫瘤生長較大時，常引起氣道的刺激、梗阻，出現咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸道癥狀。局部感染時可有畏寒發熱、咳膿痰，當病灶侵襲胸膜可出現胸痛、胸悶等，極易誤診為肺炎、肺膿腫、支氣管內膜結核、支氣管哮喘等。支氣管粘液表皮樣癌多為氣管或肺內孤立性結節或腫塊，腫瘤大多數為橢圓形或分葉狀，境界清楚、邊緣光滑，部分病灶可有鈣化[3]，富含粘液細胞的低度惡性型有更高的鈣化率，約50%的病灶可見斑點狀鈣化，其發生率遠大于其它的肺腫瘤[4]。CT檢查比X 線檢查更能明確腫瘤的相關情況，若腫瘤所在的氣道有“空氣新月征”，提示擴張的支氣管殘腔是由于氣道內占位所致，可以協助診斷，增強掃描可見腫瘤輕度均勻強化，淋巴結轉移少見，CT也可以鑒別肺部的其它病變，本病例增強CT見左肺下葉后基底段片狀高密度影，增強可見部分強化，符合上述CT影像描述。支氣管粘液表皮樣癌需要與支氣管類癌和腺樣囊腺癌鑒別，類癌有典型的類癌綜合癥表現，血供豐富，CT增強掃描病灶強化顯著，少見鈣化，腺樣囊腺癌易向氣管外侵犯，肺部病變較廣泛。氣管鏡檢查可以協助診斷和治療，鏡下可見氣道管腔內腫瘤呈粉紅色或灰色，表面覆蓋光滑的黏膜[6]。本例氣管鏡檢查可見左下葉后基底段開口狹窄，腔內腫塊，黏膜充血，腫瘤表面較多粘液，腫瘤周邊較光滑。氣管鏡進行活檢，取得腫瘤組織的病理，腫瘤組織鏡下主要可見鱗狀細胞、未分化(中間型)細胞、粘液細胞，含有腺腔，低度惡性型呈息肉樣生長，有絲分裂少，高度惡性型浸潤性生長，有絲分裂活躍，細胞核呈多形性，轉移機率高于低度惡性型。本病多數為低度惡性型，病灶生長緩慢，沒有侵襲性，較少出現淋巴結和遠處轉移，而高度惡性型病情進展快，廣泛轉移，預后差[5]。氣管鏡同時可以進行鏡下治療，利用氣管鏡對狹窄支氣管進行擴張或腫物切除，具有創傷小的優勢，但存在腫瘤切除不完全的缺陷[7]。

1 胸部增強CT左肺下葉后基底段見片狀高密度影，境界欠清，增強后可見部分強化 圖2 肺窗提示左肺下葉后基底段見斑片狀高密度影，邊界模糊，密度不均 圖3 氣管鏡提示左下葉后基底段開口狹窄，腔內見腫塊，黏膜充血腫瘤表面可見較多粘液，腫瘤周邊較光滑 圖4 HE染色符合粘液表皮樣癌，腫瘤內以粘液上皮占優勢 圖5 免疫組化標記結果顯示 CK7圖6 免疫組化標記結果顯示 P63

由于支氣管粘液表皮樣癌臨床表現不典型，易出現誤診，所以應警惕療效欠佳的反復發作的肺炎、肺不張、痰中帶血、刺激性咳嗽等癥狀的患者，及時作CT或氣管鏡檢查，必要時予肺活檢以明確診斷。文獻報道，目前有效的治療方法是手術切除，放療、化療無明顯效果[8]，近年來氣管支氣管成形術式應用于支氣管粘液表皮樣癌的治療，可以最大可能的保留正常肺功能[9]，靶向治療成為新的腫瘤治療熱點，有望成為高度惡性支氣管粘液表皮樣癌新的治療方法[10]。支氣管粘液表皮樣癌大多生長緩慢，行肺葉或全肺切除，并清掃肺門淋巴結的低度惡性型以及高度惡性型術后予輔助化療者，一般無復發，預后較好。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.05.056

225300 江蘇 泰州，泰州市人民醫院

2016-09-09]