新輔助治療Ⅲa期肺多形性癌1例

李洋 陶宇 徐軍 韓浩 于奇

新輔助治療Ⅲa期肺多形性癌1例

李洋1陶宇1徐軍2韓浩1于奇1

病例資料

患者男，45歲，因“咳嗽，咳痰伴痰中帶血半月”入外院。吸煙史20年，平均10支/日。實驗室檢查：肺癌指標：CEA、 CYFRA21-1陰性, NSE增高(20.10 ng/mL)。CT檢查(2015-04-20)示右肺上葉前段見團片狀軟組織密度影，外形欠規(guī)則，大小約2.2cm×2.7cm，局部呈分葉狀，部分邊緣毛糙，內部密度欠均勻，縱隔內氣管前腔靜脈后及右肺門多發(fā)腫大淋巴結，較大約2.1cm×2.5cm(見圖1a,b)。纖支鏡檢查提示：左右各級支氣管黏膜光滑，管腔通暢，未見新生物。肺穿刺活檢提示：惡性腫瘤，結合免疫組化腺癌可能[CK7(+)，TTF-1(-)，CK5/6(少量+)，p63(少量+)，Ki67(+,約30%)]。頭顱CT、骨掃描未見明顯異常。予以培美曲賽+奧沙利鉑化療3療程，復查胸部CT(2015-07-01)提示右肺腫瘤明顯縮小，大小約1.3cm×1.4cm，縱隔、肺門多發(fā)腫大淋巴結稍減小(見圖1c,d)。后為求手術治療入我院，術前行PET-CT檢查提示右肺上葉前段結節(jié)灶，FDG代謝異常增高(SUV最大值11.74)，延遲顯像代謝輕度降低。右肺門及氣管前間隙多發(fā)腫大淋巴結，FDG代謝異常增高。

圖1a,1b為2015-04-20新輔助治療前胸部CT；圖1c,1d為2015-07-01新輔助治療后胸部CT。

患者于2015年07月行“右肺上葉切除+縱隔淋巴結清掃術”。術后病理示：(右肺上葉)多形性癌，大小約1.3cm×1.0cm×0.8cm，脈管內未見癌栓，臟層胸膜未見癌侵犯，支氣管切緣未見癌，下氣管旁淋巴結2/2枚癌轉移，隆突下淋巴結1/2枚癌轉移，肺門淋巴結2/4枚癌轉移，下肺韌帶淋巴結0/2癌轉移，葉間淋巴結0/4枚癌轉移。病理分期：pT1aN2M0 Ⅲa期。鏡檢見大量梭形細胞及瘤巨細胞(見圖2a,b)，未見典型腺癌、鱗癌及大細胞癌成分。免疫組化示：CK(pan)+,P63+,EMA+,TTF-1+,CK7+,Vim+, CK5/6+(見圖2c,d)。

圖2a 梭形細胞HE×100；圖2b 巨細胞HE×200； 圖2c 腫瘤細胞Vim陽性×200; 圖2d腫瘤細胞CK陽性×200

術后隨訪該患者，予以培美曲賽+奧沙利鉑輔助化療2療程，復查未見明顯腫瘤復發(fā)與轉移，術后無病生存期已達16個月，并將繼續(xù)隨訪該患者。

討 論

肺多形性癌是一類罕見的肺部惡性腫瘤，發(fā)生率約占肺惡性腫瘤的0.1-0.4%[1]。根據2004年WHO肺癌分類，其為肉瘤樣癌5個亞型之一(多形性癌、梭形細胞癌、巨細胞癌、癌肉瘤和肺母細胞瘤)[2]。而2015年WHO肺癌分類指南將多形性癌、梭形細胞癌和巨細胞癌獨立出來，歸為一個章節(jié)，癌肉瘤和肺母細胞瘤歸為獨立章節(jié)，取消肉瘤樣癌這個分類[3]。這也從側面反映了這類腫瘤的復雜性及我們對這類腫瘤認知的局限性。

肺多形性癌好發(fā)于老年，男性，好發(fā)部位右肺多于左肺，上葉多于下葉，周圍型多于中央型。臨床癥狀和體征與腫瘤部位密切相關，與普通NSCLC常無特殊差異，主要為咳嗽、咯血或痰中帶血、胸悶[4-5]。影像學檢查以CT為主，目前的報道無明顯特異性，常表現為體積較大的實性包塊，形態(tài)邊界尚清，少數病例可見毛刺，密度不均，增強掃描有時可見腫塊內斑片狀強化灶，呈浮冰樣表現，易發(fā)生縱隔、淋巴結轉移[6-7]。肺多形性癌術前診斷困難，因其合并上皮成分和肉瘤成分，而穿刺活檢標本量少，需多次穿刺以助明確診斷，本例患者術前穿刺即未能正確對腫瘤進行分型。診斷主要依靠對手術標本的組織病理及免疫組化結果綜合分析。

目前對于肺多形性癌的治療，多以手術治療為主，同時輔以術后放療和化療。但對于術后化療方案，目前尚無指南及經驗可循，多按NSCLC一線化療方案進行，如順鉑+紫杉醇、順鉑+長春瑞濱、順鉑+吉西他濱等，但多項報道均提示針對普通NSCLC的化療方案效果大多不佳[8-9]。本例患者術前穿刺病理考慮腺癌，故使用培美曲賽+奧沙利鉑輔助化療，作為非鱗非小細胞肺癌一線化療方案，培美曲賽+奧沙利鉑對本例術后病理證實不含鱗癌成分的多形性癌效果明顯，且該方案在此種病例的應用少見報道。

關于肺多形性癌的新輔助治療，目前尚無一致意見，上海胸科醫(yī)院的一組60例肺多形性癌病例報道中2例患者術前給予新輔助化療，結果病灶無明顯縮小[10]。但也有報道中1例Ⅲb期肺多形性癌患者術前予以順鉑+長春瑞濱化療2周期，放療(60 Gy)1周期后效果明顯，腫瘤縮小46%，術后無病生存期超過13個月[11]。本例病例報告中患者在術前新輔助化療后腫瘤縮小超過50%，效果明顯。適當術前新輔助治療可能有助于提高肺多形性癌患者手術切除率及術后生存期。

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2016-12-07]