超聲對冠心病的診斷現(xiàn)狀及研究進展

寧紅霞

摘要：冠心病是臨床常見的疾病之一，致死率較高，容易引發(fā)心肌梗死、心力衰竭等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致猝死，嚴重威脅患者的生命健康。超聲檢查是血管病變檢查的一種新型方法，無創(chuàng)傷，且敏感度、診斷率高，是臨床當(dāng)前診斷血管疾病的黃金標準。本文綜述超聲對冠心病的診斷現(xiàn)狀及研究進展，為臨床超聲對冠心病提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：超聲；冠心病；診斷現(xiàn)狀

隨著冠心病發(fā)病率的不斷增加，臨床針對冠心病的診斷頗為重視。目前，臨床診斷冠心病的方法包括心電圖、心電圖負荷試驗、動態(tài)心電圖、核素心肌顯像、冠狀動脈造影超聲和血管內(nèi)超聲以及心肌酶學(xué)檢查等。但相關(guān)的臨床檢查存在價格高、方法繁瑣等種種弊端[1]。超聲檢查以無創(chuàng)傷、操作簡單、檢查費用低等優(yōu)點廣泛應(yīng)用于冠心病的診斷，具有其他診斷技術(shù)所不可比擬的作用。以下就超聲對冠心病的診斷現(xiàn)狀及研究進展綜述如下：

1標準化心肌分段方法

目前，國際上超聲心動圖通常采用16節(jié)段分段法，但是隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提高，需要一個標準化心肌分段方法，以便于學(xué)科之間的統(tǒng)一和交流[2]。而傳統(tǒng)的20階段和16階段心肌分段方法，均不包括沒有心腔的真正心肌心尖端，及心尖頂部。而隨著心肌關(guān)注各項技術(shù)的發(fā)展，心尖頂部心肌段備受關(guān)注。由此，當(dāng)前建議采用17段心肌分段方法，即基底段短軸切面：每60°劃分為一段，共劃分為6段；中部-心腔段短軸切面：每60°劃分為一段，共劃分為6段；心尖段短軸切面：每90°劃分為一段，共劃分為4段；心尖頂段：心尖頂部沒有心腔的區(qū)域[3]。

2血管內(nèi)超聲

血管內(nèi)超聲是以導(dǎo)管為基礎(chǔ)的成像技術(shù)，在導(dǎo)管的頂端嵌有小型高頻的超聲換能器經(jīng)動脈或靜脈插到心臟或血管的某一部位以顯示局部結(jié)構(gòu)[4]。與血管造影術(shù)比較對比，血管內(nèi)超聲具有突出的優(yōu)點，可顯示管壁、官腔的病變。而血管造影術(shù)僅可顯示官腔內(nèi)的變化。臨床將用于冠狀動脈的血管內(nèi)超聲檢查稱為冠脈內(nèi)超聲，可清晰顯示冠狀動脈解剖，動脈粥樣斑塊，并定量分析冠脈腔大小、管壁厚度、斑塊厚度以及鑒別斑塊的組成成分，例如鈣化、纖維化或脂質(zhì)成分。同時可辨認符合病變，顯示是否存在動脈夾層、血栓。此外，還可以評價冠狀動脈成形術(shù)的臨床效果和并發(fā)癥發(fā)生情況[5]。

目前血管內(nèi)超聲主要應(yīng)用于：①評價冠狀動脈病理生理改變：以往病理研究表明冠狀動脈進行擴張與斑塊面積大小有關(guān)，血管內(nèi)超聲直接反應(yīng)了動脈粥樣損傷，損傷內(nèi)彈力層周面積40%時，冠狀動脈官腔面積減少，以上這些發(fā)現(xiàn)可解釋冠狀動脈造影正常的動脈，外科手術(shù)常發(fā)現(xiàn)有廣泛粥樣硬化的原因[6]。②評價和指導(dǎo)介入治療：介入治療可依據(jù)血管內(nèi)超聲提供的斑塊類型，選擇科學(xué)合理的治療方法，并評價介入治療的療效。

3冠心病疾病中心肌方面反應(yīng)征狀

冠心病患者冠狀動脈粥樣硬化等炎性反應(yīng)，會導(dǎo)致患者心肌組織發(fā)生較大變化，從而造成血供減少、血液供應(yīng)中斷、氧供失衡等問題，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)心肌缺血、缺氧，甚至心肌壞死等并發(fā)癥。

3.1負荷超聲心動圖和心肌學(xué)造影診斷方法 目前，負荷超聲心動圖是檢測冠心病患者心肌反應(yīng)、預(yù)后效果的最佳手段。負荷超聲心動圖對冠心病患者動脈儲備功能具有很高的臨床評定價值，特別是對心肌灌注區(qū)域的診斷，可快速檢測患者血管狹窄癥狀，以提高臨床治療效果。同時對于冠心病患者心室恢復(fù)、預(yù)后程度等方面可提供可靠的參考依據(jù)。心肌學(xué)造影對于血管微循環(huán)的診斷具有良好的效果，可準確的判斷心肌血流量情況，且準確率高，經(jīng)過臨床大量研究指出，心肌學(xué)造影診斷效果較為理想[7]。

3.2心肌運動超聲檢查 冠心病患者心肌運動情況，臨床采用超聲檢查具有重要的意義。臨床多普勒超聲心動圖是一種較為有效的超聲診斷方法，可正確評估冠心病患者的心肌功能、心室收縮舒張情況，其成像清晰、速度快，敏感度高，且對患者無創(chuàng)傷。但是有報道說其穩(wěn)定性差，操作繁復(fù)，具有重復(fù)取像的特點。

4冠狀動脈腔內(nèi)多普勒超聲

采用冠狀動脈腔內(nèi)多普勒超聲檢查，可將多普勒超聲探頭的冠脈造影導(dǎo)管或?qū)Ыz定向送入病變的冠狀動脈，與直接觀察病變部位的血流信號[8]。一般觀察的主要指標有：舒張期峰值速度、收縮期峰值速度、舒張期峰值速度/收縮期峰值速度、狹窄近端與遠端平均速度比值。正常的冠狀動脈最大血流速度存在差異，但其平均血流速度，無論是近端還是遠端，靜息和最大擴張均為顯著差異。嚴重的狹窄冠狀動脈舒張期與收縮期比值降低，狹窄部位、遠端舒張期峰值速度和收縮期峰值速度降低，但近端狹窄血流變化不明顯。臨床將狹窄近端與遠端流速比值>117作為判斷血流動力學(xué)嚴重受損的判斷指標[9]。

冠狀動脈腔內(nèi)多普勒超聲具體應(yīng)用：①對于冠狀狹窄的診斷，通過觀察病變冠狀動脈血流頻譜變化，了解冠狀動脈狹窄的嚴重性，直接評價心肌灌注的受損程度，為下一步治療奠定基礎(chǔ)。②通過冠狀動脈腔內(nèi)多普勒超聲檢查臨床患者植入支架后，狹窄遠端的血流速度恢復(fù)情況，若血流恢復(fù)正常，狹窄近端和遠端的流速比值下降，說明病變動脈血流恢復(fù)，即表明冠狀動脈腔內(nèi)多普勒超聲檢查是評價支架植入成功的重要手段。

5組織多普勒成像

組織多普勒成像是應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)評價心肌運動速度、方向的無創(chuàng)性檢測方法，可準確測量心肌運動速度、心肌運動速度階梯差、二尖瓣環(huán)運動速度。

心肌運動狀態(tài)超聲影像特點：缺血心肌表現(xiàn)為色彩暗淡無色彩，收縮波明顯低平，甚至?xí)尸F(xiàn)反向運動，頻譜形態(tài)呈現(xiàn)紊亂狀態(tài)。同時可評價心臟功能，即通過測量二尖瓣環(huán)運動速度，評價左室舒張功能[10]。同時結(jié)合心電圖了解心電活動與心臟不同之間的運動關(guān)系。組織多普勒成像還可識別存活心肌，預(yù)測、評價血運重建術(shù)后心臟局部及整體的功能改善情況。

6定量組織速度成像

定量組織速度成像是一種新型的超聲心動技術(shù)，有效解決了多普勒超聲只能在低頻率下獲得心肌運動速度二維彩色多普勒信號的局限性。該技術(shù)科應(yīng)用高頻同步處理技術(shù)，在二維彩色多普勒超聲技術(shù)的基礎(chǔ)上獲取心肌各階段運動信息[11]。同時可在同一個心動周期進行多點取樣、多點分析，實時獲取心肌各節(jié)段室壁運動的全部信息，從而快速、簡單的檢測出缺血、梗死的心肌節(jié)段。但由于該成像技術(shù)是在多普勒成像基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，所以受取樣角度、周圍組織牽拉的影響。例如心肌缺血范圍較為局限時，其敏感性降低，當(dāng)心肌缺血范圍較大時，特異性會下降。

7應(yīng)變率成像

一個心動周期內(nèi)心肌隨心臟的收縮或舒張運動發(fā)生縮短變厚、拉長變薄，可通過應(yīng)變力表示，而應(yīng)變率是在單位時間內(nèi)的應(yīng)變力，是對物體的變形速率的描述。應(yīng)變和應(yīng)變率成像在組織多普勒超聲成像技術(shù)上，可通過計算局部心肌組織的速度梯度反應(yīng)心室壁的厚度變化速率。因為應(yīng)變率是從心肌組織變形的角度來定量室壁運動。所以，應(yīng)變率是從心肌組織變形角度來定量室壁運動，具有良好的分辨率。同時檢測結(jié)果不受心臟整體運動、心臟旋轉(zhuǎn)、心室壁運動正常階段對心室壁運動異常階段拖帶效應(yīng)的影響，可以準確的估計局部心肌變形速率。從而做到全面、準確判斷室壁運動狀態(tài)，及早的區(qū)分心肌缺血[12]。

8組織追蹤成像

組織追蹤成像是將心肌運動的軸向位移用不同的顏色系那是，從而實現(xiàn)對心肌收縮時各個階段向心尖方向位移變化的觀察，從而獲得心肌個極端多普勒軸向運動位移-時間曲線[13]。通常情況下，心肌從基底段至心尖段位移逐漸降低，心肌缺血是則表現(xiàn)相反。心肌梗死時心肌各階段位移值均減低。有研究指出，局部心肌節(jié)段運動消失或矛盾運動時，該部位的組織追蹤圖會表現(xiàn)為灰色，提示存在左心室縱向延遲收縮。若縱向延遲收縮節(jié)段比例大于等于30%，可預(yù)測此類患者進行心臟同步化療治療可改善心功能，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)。

9二維斑點追蹤成像

二維斑點追蹤成像在應(yīng)變與應(yīng)變率的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。心臟二維超聲圖像由許多個均勻分布于于心肌內(nèi)的聲學(xué)斑點組成，屬于自然聲學(xué)標記。而這些斑點與心肌組織呈同步運動狀態(tài)，斑點追蹤成像可連續(xù)的對每個斑點運動軌跡進行追蹤，并定量分析心肌組織的運動速度、應(yīng)變以及應(yīng)變率[14]。因為，在二維超聲圖像中追蹤心肌組織運動軌跡，避免組織多普勒成像角度的營銷，從而準確、快速、全面的評價心肌各個方向的運動狀態(tài)。二維斑點追蹤成像可顯示缺血或梗死的心肌節(jié)段收縮期峰值速度、應(yīng)變計應(yīng)變率，對冠狀動脈狹窄、心肌缺血的特異性和敏感性較高。此外，二維斑點追蹤成像還可評價左心室再同步化療治療臨床效果。

10實時三維超聲心動圖

三維超聲心動圖需要采集大量的信息，并需要對這些信息進行處理，最終得到重建三維圖像，不僅耗時，而且圖像治療統(tǒng)一受到影響。實施三維超聲心動圖技術(shù)，是以兩個二維標準超聲心電圖切面為基準，在該切面的基礎(chǔ)上，獲取與此基準切面成空間60和120角的2個切面，實現(xiàn)在同一心動圖的同一時相上顯示3個切面，不僅快捷、方面，而且避免了不同心動周期變異的影響，得到真正意義上三維成像[15]。

由此，新型實施三維超聲心動圖成像可清晰顯示左心室的立體結(jié)構(gòu)，從而測量左心室容積和射血分數(shù)更加準確、可靠。同時在左心室同步性當(dāng)面有無法比擬的優(yōu)勢。該技術(shù)可將各個階段的收縮達峰時間以不同的顏色顯示，可自動生成直觀的圖像，由于圖像取自同一個心動周期，所以所得到的結(jié)果更加準確。

11結(jié)論

超聲對冠心病的診斷具有重要的臨床意義。通過超聲診斷是臨床對該病的治療更具有針對性，加之多種超聲技術(shù)聯(lián)合診斷，極大的提高了冠心病臨床診斷率，為早期的臨床診斷和治療提供了可靠的依據(jù)。雖然，超聲診斷對應(yīng)冠心病的診斷率較高，但是也存在一些限制和缺陷，我們要不斷的深入研究，在現(xiàn)有的診斷基礎(chǔ)上，更好的將超聲技術(shù)應(yīng)用于冠心病診斷中。

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編輯/李樺