尤瑞克林治療腦梗死后大腦中動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成與預(yù)后的相關(guān)性研究

康成+鄧惠慧+寧曉明+吳子強(qiáng)+李泳祺

摘要：目的 探討尤瑞克林治療急性腦梗死后大腦中動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成與預(yù)后的相關(guān)性。方法 選擇尤瑞克林治療的大腦中動(dòng)脈腦梗死患者50例，均予以缺血性腦卒中基礎(chǔ)治療、常規(guī)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥以及尤瑞克林靜脈注射治療。患者經(jīng)連續(xù)治療2 w后通過(guò)TCD檢測(cè)其側(cè)支循環(huán)情況。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果將僅有大腦前動(dòng)脈（ACA）代償，僅有大腦后動(dòng)脈（PCA）代償，大腦前、后動(dòng)脈聯(lián)合代償及無(wú)代償?shù)幕颊邽樗慕M，評(píng)價(jià)上述四組患者的臨床療效，對(duì)比治療前后四組患者的NIHSS評(píng)分及mRS評(píng)分。結(jié)果 尤瑞克林治療后，TCD檢測(cè)發(fā)現(xiàn)僅大腦前動(dòng)脈（ACA）代償患者有22例，僅大腦后動(dòng)脈（PCA）代償?shù)幕颊?例，大腦前、后動(dòng)脈同時(shí)代償?shù)幕颊?6例，無(wú)代償?shù)幕颊?例，大腦前后動(dòng)脈同時(shí)代償組NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分及臨床癥狀的改善水平均顯著優(yōu)于其他三組（P<0.05）；ACA組較PCA組預(yù)后好（P>0.05）；PCA組與無(wú)代償組相比，其預(yù)后無(wú)明顯差異（P>0.05）。結(jié)論 急性腦梗死患者經(jīng)尤瑞克林治療后，大腦中動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成良好者較側(cè)枝循環(huán)形成差者預(yù)后好。

關(guān)鍵詞：TCD；尤瑞克林；大腦中動(dòng)脈；側(cè)支循環(huán)

Abstract：Objective To investigate the formation of Yuri Klein artery collateral circulation and prognosis in treatment of acute cerebral infarction after brain.Methods Yuri Klein treatment of middle cerebral artery in patients with cerebral infarction in 50 cases，were treated with basic treatment of ischemic stroke，conventional neurotrophic drugs and Yuri Klein with continuous intravenous injection.After 2 w treatment was detected by TCD the collateral circulation.According to the results of the test will be only the anterior cerebral artery（ACA）compensation，only the posterior cerebral artery （PCA）compensation，anterior cerebral artery after combined，patients with and without compensatory compensation into four groups，evaluate the clinical curative effect of the four groups，four groups of patients with NIHSS score and mRS score were compared before and after Yuri Klein treatment. Results After treatment，TCD detected only the anterior cerebral artery （ACA） group with 22 cases，only the posterior cerebral artery （PCA） in 9 cases， the patients with compensatory anterior cerebral artery，after the same 16 cases of compensatory patients，3 cases of uncompensated patients before and after cerebral artery and compensatory group NIHSS score，mRS score and clinical symptoms improved significantly better than the other three groups （P<0.05）；ACA group was better than PCA group（P>0.05）；there was no significant difference in the prognosis between PCA group and unpublished group（P> 0.05）Conclusion The patients with acute cerebral infarction after Yuri Klein treatment，the middle cerebral artery collateral circulation is better than the collateral circulation of poor prognosis is good.

Key words：TCD；Yuri Klein；Middle cerebral artery；Collateral circulation

大腦中動(dòng)脈（MCA）閉塞或狹窄是缺血性腦血管疾病最常見(jiàn)的病因，急性腦梗死后神經(jīng)缺損的嚴(yán)重程度與大腦中動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立的早晚及好壞密切相關(guān)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，尤瑞克林具有促進(jìn)新生血管形成、調(diào)節(jié)血管舒縮、抑制炎癥反應(yīng)及細(xì)胞凋亡等作用，在急性腦梗死的治療中受到人們的廣泛關(guān)注。前期研究中，急性腦梗死患者經(jīng)尤瑞克林治療后，TCD 檢測(cè)發(fā)現(xiàn)治療后患者的大腦中動(dòng)脈血流流速均提高、血管順應(yīng)性均下降，說(shuō)明按療程應(yīng)用尤瑞克林可改善血供。因此，本研究將在此基礎(chǔ)上利用TCD對(duì)經(jīng)尤瑞克林治療的MCA狹窄或閉塞進(jìn)行評(píng)估，以更好地為患者的病情評(píng)估、治療方案提供良好的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院首次發(fā)病或者曾患腔隙性腦梗死已完全恢復(fù)的急性腦梗死患者50例。患者均為發(fā)病24 h內(nèi)就診，診斷符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且均經(jīng)頭顱CT或MR掃描證實(shí)，診斷大腦中動(dòng)脈閉塞性腦梗死，且均無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)等并發(fā)癥。排除既往有腦外傷、腦腫瘤、腦出血病史者。入選的50例患者（男27例，女23例），平均年齡（52.2±10.6）歲，其中大腦中動(dòng)脈主干供血區(qū)腦梗死10例，深穿支供血區(qū)腦梗死26例，皮層支供血區(qū)腦梗死14例。患者在年齡、性別、病程、病情輕重基本相似，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 均予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及尤瑞克林靜脈注射治療。尤瑞克林0.15 PNA溶于100 ml氯化鈉注射液中，靜脈滴注超過(guò)60 min，1次/d，連續(xù)治療2 w。

1.2.2觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià) ①NIHSS 評(píng)分；②記錄患者入院后第30 d及第 90 d時(shí)mRS評(píng)分，評(píng)定日常生活活動(dòng)能力；③在患者發(fā)病1月后由兩名有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)科醫(yī)生使用Multi-Dop X TCD檢測(cè)儀結(jié)合壓頸試驗(yàn)判定有無(wú)前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈開(kāi)放，最后分析以上參數(shù)，做出TCD診斷；④側(cè)支循環(huán)建立評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參照李乾露等[3]采用的TCD評(píng)價(jià)不同動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 ACA和PCA血流表現(xiàn) 經(jīng)TCD檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，有47例患者出現(xiàn)軟腦膜吻合側(cè)支通路開(kāi)放，其中22例（44.00%）患者病側(cè)A1段血流速度代償性增快，血流方向無(wú)改變（背離探頭），9例（18.00%）僅有病側(cè)PCA血流速度代償性增快，16例（32.00%）既有病側(cè)PCA血流速度代償性增快，又有ACA血流速度代償性增快。3例（6.00%）為出現(xiàn)ACA或PCA血流速度代償性增快表現(xiàn)。所有患者均未出現(xiàn)PCoA側(cè)支通路、ACoA側(cè)支通路及OA側(cè)支通路開(kāi)放的TCD表現(xiàn)。

2.2側(cè)枝循環(huán)與神經(jīng)功能缺損評(píng)分的關(guān)系 四組患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分、30 d NIHSS評(píng)分、30 d及90 d mRS評(píng)分均不同。其中ACA+PCA聯(lián)合代償組的臨床癥狀最輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；僅有ACA代償組較僅有PCA代償組臨床癥狀輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；僅PCA組較無(wú)代償組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1、表2。

2.3不良反應(yīng) 1例患者出現(xiàn)血壓一過(guò)性輕度下降，經(jīng)減慢滴速及臥床休息后好轉(zhuǎn)，并未影響后續(xù)治療。1例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，經(jīng)減慢滴速后能緩解。所有患者均未發(fā)生出血性不良事件。3 討論

側(cè)支循環(huán)血管大致可分為原發(fā)性側(cè)枝循環(huán)（即Willis 環(huán)）和繼發(fā)性側(cè)枝循環(huán)（皮質(zhì)軟腦膜支吻合、腦外代償?shù)龋?cè)支循環(huán)及組織灌注的再分布對(duì)于防止風(fēng)險(xiǎn)皮層區(qū)進(jìn)展為梗死灶有重要意義，是影響腦動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中結(jié)局的關(guān)鍵因素。研究顯示[4-6]，腦梗死出現(xiàn)以后缺血缺氧的腦細(xì)胞及腦組織憑借側(cè)支循環(huán)提供血液供應(yīng)，側(cè)支循環(huán)建立即開(kāi)放越早，腦梗死病灶面積越小，出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)的表現(xiàn)越輕微，預(yù)后也越好。然而，在MCA主干閉塞或血流動(dòng)力學(xué)明顯狹窄的情況下，由于MCA位于Willis環(huán)之外的解剖學(xué)原因，MCA重度狹窄或閉塞性病變主要的側(cè)支循環(huán)通路位于軟腦膜吻合支[7]。病側(cè)大腦前動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈血流速度代償性增快對(duì)于診斷大腦中動(dòng)脈閉塞很有價(jià)值，是提示側(cè)支血流從大腦前動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈供血區(qū)進(jìn)入大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的重要客觀指標(biāo)。本研究結(jié)果也與文獻(xiàn)報(bào)道一致，所有病例在大腦中動(dòng)脈閉塞的情況下均未發(fā)現(xiàn)ACoA側(cè)支通路、PCoA側(cè)支通路和OA側(cè)支通路的開(kāi)放。

尤瑞克林可選擇性擴(kuò)張擴(kuò)張腦缺血組織微動(dòng)脈及促進(jìn)新生血管形成。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，尤瑞克林可誘導(dǎo)梗塞灶周?chē)鷥?nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞增殖、遷移，促進(jìn)血管和神經(jīng)的再生，具有保護(hù)受損區(qū)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，促進(jìn)血管再生以建立血管網(wǎng)及構(gòu)建側(cè)支循環(huán)[8-9]。國(guó)內(nèi)也有臨床實(shí)驗(yàn)通過(guò)CTA評(píng)估尤瑞克林與側(cè)支循環(huán)形成關(guān)系的結(jié)果也提示，該藥能有效促進(jìn)急性前循環(huán)腦梗死患者軟腦膜側(cè)支循環(huán)代償?shù)男纬桑爷熜Я己肹10]。

本研究在尤瑞克林治療的基礎(chǔ)上，通過(guò)TCD檢測(cè)出不同側(cè)支循環(huán)的代償形成。然后根據(jù)不同的代償形式，對(duì)比患者入院時(shí)和30 d使用NIHSS評(píng)分、入院30 d和入院后90 d mRS評(píng)分，從而評(píng)估側(cè)支循環(huán)與預(yù)后的相關(guān)性。本研究結(jié)果提示，大腦前后動(dòng)脈同時(shí)代償?shù)幕颊哳A(yù)后較僅大腦前動(dòng)脈代償?shù)幕颊呙黠@要好。而僅大腦前動(dòng)脈代償患者較僅大腦后動(dòng)脈代償?shù)幕颊哳A(yù)后要好。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，大腦中動(dòng)脈腦梗死的側(cè)支循環(huán)的增加以大腦前動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈-軟腦膜吻合為主，這可能是因?yàn)榕c在軟腦膜吻合的血管中，大腦前動(dòng)脈分支及大腦中動(dòng)脈分支的吻合支較豐富，而與大腦后動(dòng)脈分支的吻合支相對(duì)較少。我們研究結(jié)果中顯示，PCA代償組較無(wú)代償組其預(yù)后并無(wú)明顯差異，這可能與PCA主要參與后循環(huán)的側(cè)枝循環(huán)代償相關(guān)。

本研究在前期研究證實(shí)，尤瑞克林治療急性腦梗死安全、有效的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步通過(guò)回顧性病例分析方法，進(jìn)一步證實(shí)側(cè)支循環(huán)的開(kāi)通及好壞，是影響患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度的關(guān)鍵因素。但本研究受到入組樣本數(shù)量以及觀察時(shí)間等因素的影響，本次研究所得到的結(jié)果及相關(guān)結(jié)論可能存在一定的片面性和不準(zhǔn)確性，且在統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方面無(wú)法向前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究一樣對(duì)各種混雜因素予以最大程度地消除，以提高最終結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，本研究還存在一定的不足之處，仍需要大規(guī)模多中心的隨機(jī)對(duì)照研究及長(zhǎng)期隨訪研究進(jìn)一步修正。

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編輯/周蕓霏