社區(qū)常用抗高血壓藥物的評(píng)價(jià)與臨床使用

陳邦槐

摘要：抗高血壓藥物發(fā)展非常迅速，種類多樣。本文旨在對(duì)社區(qū)及臨床抗高血壓藥物降壓效果進(jìn)行研究，探討其對(duì)社區(qū)及臨床患者的用藥效果，旨在更好、更科學(xué)地綜合評(píng)價(jià)常用抗高血壓藥物的降壓效果，為臨床醫(yī)生和社區(qū)患者用藥提供選擇依據(jù)。

關(guān)鍵詞：抗高血壓藥物；社區(qū)；高血壓；評(píng)價(jià)

隨著人們生活方式改變，高血壓病發(fā)病率不斷增高。高血壓病是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，控制高血壓是心腦血管病預(yù)防的切入點(diǎn)和關(guān)鍵措施。而控制血壓的關(guān)鍵在基層社區(qū)，目前抗高血壓藥物發(fā)展迅速，但其中不少品種價(jià)格昂貴，大多數(shù)患者經(jīng)濟(jì)上難以承受，導(dǎo)致依從性差，影響高血壓的治療，故合理選用安全、高效、經(jīng)濟(jì)的抗高血壓藥物是我們基層醫(yī)生極需考慮的問(wèn)題。

1 社區(qū)常用抗高血壓藥物評(píng)價(jià)

1.1利尿劑 主要有氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等中、低效利尿劑以及吲達(dá)帕胺，本類藥物由于其對(duì)高血壓療效確切、價(jià)格低廉，是我國(guó)最常用降壓藥之一，其主要不良反應(yīng)是長(zhǎng)期或較大劑量使用可引起血糖和尿酸升高、血脂異常、電解質(zhì)紊亂和腎素活性提高等。發(fā)生率與劑量有關(guān)，使用少劑量可使不良反應(yīng)明顯減少，此類藥物的臨床療效與年齡呈正相關(guān)，即年齡愈大，療效愈好。

吲達(dá)帕胺兼具有利尿作用和鈣離子拮抗的雙重作用，為新型強(qiáng)效、長(zhǎng)效降壓藥，與氫氯噻嗪相比，其不良反應(yīng)相對(duì)輕微，長(zhǎng)期用藥僅有輕度的血鉀降低和尿酸增高，對(duì)血糖、血脂代謝無(wú)明顯影響。長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)心、腦、腎等靶器官都有良好的保護(hù)作用。

1.2鈣通道阻斷藥 鈣通道阻斷藥是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的一類抗高血壓藥物，我國(guó)抗高血壓臨床試驗(yàn)證據(jù)較多[1]，分為二氫吡啶類與非二氫吡啶類（地爾硫卓類、維拉帕米類）。非二氫吡啶類鈣通道阻斷藥在擴(kuò)張血管同時(shí)減免心率、抑制心肌收縮、和房室轉(zhuǎn)導(dǎo)。二氫吡啶類鈣通道阻斷藥主要擴(kuò)張血管改善血管內(nèi)皮功能，對(duì)心肌收縮的抑制弱于非二氫吡啶類，故在臨床上用于治療高血壓的主要為二氫吡啶類。二氫吡啶類品種較多，最早應(yīng)用于臨床的制劑為硝苯地平（心痛定），半衰期較短，其緩釋制劑和控釋制劑的作用時(shí)間分別可達(dá)約12 h和24 h，其他二氫吡啶類藥物尚有尼莫地平、非洛地平、非洛地平緩釋片、氨氯地平片、左旋氨氯地平片、拉西地平片等。后4種藥的作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24 h，服藥1次/d即可。此類藥物的降壓療效與年齡呈正相關(guān)，即年齡愈大療效愈佳，一般不用于年輕人高血壓和心功能亢進(jìn)型高血壓，因療效較差或無(wú)效。

鈣通道阻斷藥不利一面是由于其強(qiáng)大的外周血管擴(kuò)張作用使交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)反射性激活，從而對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生極為不利影響，為避免這方面不利影響，建議不宜單獨(dú)使用鈣離子拮抗劑，應(yīng)與β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）合用，籍以完全或部分抵消鈣離子拮抗劑引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)反射性激活。

1.3 β-受體阻滯劑 主要有普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾、倍他洛爾等。普萘洛爾為非選擇性β-受體阻滯劑，作用時(shí)間較短，目前在臨床上已不用于高血壓的治療。美托洛爾、比索洛爾、倍他洛爾均為長(zhǎng)效、選擇性β1-受體阻滯劑，服藥1～2次/d即可。此類藥物的降壓療效與年齡呈負(fù)相關(guān)，即年齡愈大，療效愈差，適宜于心功能亢進(jìn)型高血壓和年輕人高血壓的治療，對(duì)老年高血壓患者療效欠佳。

此類藥物對(duì)心臟有良好的保護(hù)作用，對(duì)心肌梗死有一級(jí)和二級(jí)防治作用，且可降低血漿腎素活性，故常與升高血漿腎素活性的抗高血壓藥物（利尿劑和鈣離子拮抗劑）合用籍以增強(qiáng)降壓作用和減少不良反應(yīng)。

1.4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） ACEI的問(wèn)世使高血壓的治療取得新的進(jìn)展 ，本類藥物不僅不影響患者的各項(xiàng)生化指標(biāo)，而且可降低胰島素抵抗、改善生活質(zhì)量、逆轉(zhuǎn)血管壁增厚和左室肥大等優(yōu)點(diǎn)。

此類藥物是目前各類高血壓藥物中唯一一類可提高外周組織對(duì)胰島素敏感性的藥物，故對(duì)糖尿病的治療具有重要意義。最早的ACEI卡托普利的半衰期較短，需用藥3～4次/d，且需在餐前30 min服用（否則生物利用度明顯降低）。爾后的品種有依那普利、貝那普利、培哚普利、西拉普利、福辛普利、賴諾普利等。上述品種均為長(zhǎng)效、強(qiáng)效類ACEI，不良反應(yīng)小而輕微。

ACEI的最大缺陷是可引起咳嗽和咽喉炎，發(fā)生率達(dá)20%～30%，是導(dǎo)致患者停藥的最主要原因。此類藥物的降壓療效與年齡呈負(fù)相關(guān)，即年齡愈小，療效愈佳，但對(duì)老年高血壓患者仍有確切療效。

此外，此類藥物和小劑量利尿劑如吲達(dá)帕胺或氫氯噻嗪合用有良好的協(xié)同降壓作用，如復(fù)方卡托普利片由卡托普利（10 mg）加氫氯噻嗪（6 mg）組成。

1.5血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB） ARB是近年來(lái)問(wèn)世的新一類血管擴(kuò)張劑。此類藥物較之ACEI咳嗽發(fā)生率較低。作用長(zhǎng)效，服藥1～2次/d即可，不良反應(yīng)輕微，耐受性較佳。主要品種有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等。此類藥物與小劑量利尿劑如氫氯噻嗪或吲達(dá)帕胺合用有良好的協(xié)同降壓作用。如復(fù)方氯沙坦（氯沙坦50 mg+氫氯噻嗪12.5 mg），厄貝沙坦氫氯噻嗪（厄貝沙坦150 mg+氫氯噻嗪12.5 mg），纈沙坦氫氯噻嗪（纈沙坦80 mg+氫氯噻嗪12.5 mg）等。

1.6其他類 包括α1-受體阻滯劑、抗腎上腺素能神經(jīng)藥、直接血管擴(kuò)張劑、中樞性交感神經(jīng)抑制劑，主要有哌唑嗪、特拉唑嗪、利血平、肼屈嗪、硫酸雙肼屈嗪、可樂(lè)定等，由于不良反應(yīng)較多，臨床上使用有限或中止使用，主要在一些常用的固定復(fù)方制劑使用，或在一些特殊類型高血壓中使用，如哌唑嗪、特拉唑嗪是高血壓合并前列腺肥大患者首選藥物之一，肼屈嗪是治療妊娠高血壓和妊娠期高血壓綜合征（妊高征）的理想藥物。

2 常用抗高血壓藥物臨床使用

鑒于高血壓患者需終身用藥，且這類患者常合并其他疾病如糖尿病、冠心病、心功能不全、心律失常、腎功能不全、和心血管危險(xiǎn)因子如血脂異常、高尿酸血癥、胰島素抵抗等，各類降壓藥療效也與年齡相關(guān)，故選擇抗高血壓藥物時(shí)應(yīng)全面兼顧。高血壓的發(fā)病機(jī)制涉及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)、體液容量等多個(gè)方面，單藥治療只能對(duì)高血壓的其中一種機(jī)制進(jìn)行干預(yù)，并且會(huì)啟動(dòng)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，故對(duì)單藥控制血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)或高危以上高血壓患者主張聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥可以實(shí)現(xiàn)降壓療效的協(xié)同效應(yīng)[2]。其中利尿劑、鈣離子拮抗劑具反射性提高血漿腎素活性作用，而ACEI、ARB和β-受體阻滯劑可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，兩者合用可增強(qiáng)降壓療效、消除或減輕不良反應(yīng)，ACEI、ARB和β-受體阻滯劑的降壓療效與年齡呈負(fù)相關(guān)，鈣離子拮抗劑和利尿劑降壓療效與年齡呈正相關(guān)，所以選藥時(shí)也可根據(jù)患者的年齡大小選擇相應(yīng)藥物。

2.1血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） ACEI降壓作用明確，具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用，適應(yīng)癥廣泛，對(duì)脂糖無(wú)不利影響，可單用或合用。尤其適用于以下情況：伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全，心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病或非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量蛋白尿患者。目前基層常用的ACEI品種有卡托普利、依那普利、培哚普利等，其中卡托普利和復(fù)方卡托普利價(jià)格低廉，可作為自費(fèi)患者的首選藥物之一，但卡托普利半衰期較短，1天需多次服藥，對(duì)患者依從性要求較高。后二種為長(zhǎng)效制劑，服藥1次/d即可，多數(shù)患者24 h內(nèi)血壓可得到平穩(wěn)控制，依從性較好。ARB作用機(jī)制與AECI雖有相似之處，但對(duì)心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用和消除危險(xiǎn)因子等方面均不及AECI，故不能取代AECI。可以使用AECI的患者應(yīng)使用AECI，當(dāng)不能耐受AECI （一般為咳嗽）時(shí)，可使用ARB。

2.2鈣通道阻斷藥 硝苯地平價(jià)格極低、降壓作用強(qiáng)大，用量為3～4 次/d，5～10 mg/次，可使大多數(shù)患者的血壓得到控制，故可作為生活水平低下患者的首選降壓藥物之一。但本品的強(qiáng)烈外周血管擴(kuò)張作用引起的反射性交感神經(jīng)系統(tǒng)激活和腎素活性提高，可引起和加重心肌缺血和心功能不全，故應(yīng)合用長(zhǎng)效類β-受體阻滯劑如美托洛爾，合用后既可增強(qiáng)降壓作用和抵消不良反應(yīng)，又可使全日血壓得到較恒穩(wěn)控制。若患者不宜使用β-受體阻滯劑，則可合用ACEI或利尿劑。

硝苯地平控釋片、硝苯地平緩釋片、非洛地平緩釋片、拉西地平片、氨氯地平片、左旋氨氯地平片等雙氫吡啶類鈣通道阻斷藥具有半衰期長(zhǎng)、不良反應(yīng)少、依從性佳等優(yōu)點(diǎn)，但其中有些品種日費(fèi)用較大，不適宜基層患者長(zhǎng)期使用。此外，前4種長(zhǎng)效制劑與硝苯地平相似，一般不宜單用，應(yīng)與β-受體阻滯劑、ACEI或ARB合用。

2.3 β-受體阻滯劑 單用或與其他降壓藥合用，均能有效降壓，為輕中度高血壓患者的首選抗高血壓藥。尤其適用于伴有冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。與雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑合用，既可顯著增強(qiáng)降壓和抗心絞痛作用，又可彼此抵消不良反應(yīng)，并可彌補(bǔ)某些品種如硝苯地平半衰期短的缺點(diǎn)。與利尿劑合用，降壓作用增強(qiáng)，并可消除利尿劑引起的腎素活性提高。

2.4利尿劑 噻嗪類利尿劑降壓作用明確，小劑量噻嗪類利尿劑適用于1～2級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防，是三種高血壓藥物聯(lián)合使用時(shí)必須包含的降壓藥，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一[3]。利尿劑尤對(duì)老年高血壓、心力衰竭患者有益。可與ACEI或ARB鈣離子拮抗劑合用。但要注意大劑量利尿劑對(duì)血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響。使用期間要定期檢查血鉀、血糖及尿酸。痛風(fēng)為禁忌證。吲達(dá)帕胺兼有輕度利尿和鈣離子拮抗的雙重作用，降壓作用強(qiáng)大而持久，不良反應(yīng)輕微，療效甚佳，每日服藥1次即可，依從性佳，日費(fèi)用較低，可作為中、老年高血壓患者的首選藥物之一。ACEI、ARB或β-受體阻滯劑與本品合用，不僅有良好的協(xié)同降壓作用，而且可消除本品所引起的腎素活性上升。ACEI尚可部分消除本品引起的血鉀水平的下降。

吲達(dá)帕胺一般不要與噻嗪類利尿劑、含有噻嗪類利尿劑的復(fù)方制劑或鈣離子拮抗劑合用。特別要注意的是，本品的日劑量不宜大于2.5 mg。

2.5其他類 α1-受體阻滯劑，此類藥物有較好的調(diào)血脂作用和改善前列腺肥大所致的排尿障礙，故可作為高血壓合并前列腺肥大患者首選藥物之一，但不宜長(zhǎng)期使用。抗腎上腺素能神經(jīng)藥利血平、中樞性交感神經(jīng)抑制劑可樂(lè)定和直接血管擴(kuò)張劑硫酸雙肼屈嗪因不良反應(yīng)較多，限制了它們的臨床使用，主要是在一些復(fù)方制劑中使用。不過(guò)以利血平為主藥的復(fù)方制劑久用可致老年人反應(yīng)遲鈍、嗜睡、記憶力減退和潰瘍病發(fā)生，需引起足夠重視[4]。此外肼屈嗪對(duì)孕婦和胎兒均無(wú)不良影響，是治療治療妊娠高血壓和妊高征的理想藥物，其他抗高血壓藥物如ACEI、ARB、利尿劑、利血平等則對(duì)胎兒或（和）孕婦均有不良影響，應(yīng)慎用或禁用[5]。

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編輯/倪冰冰