1例疤痕子宮伴重度子癇前期患者自然分娩的產時護理體會

洪佩瑤

【摘 要】總結了1例疤痕子宮伴重度子癇前期患者自然分娩的產時護理，主要包括一般護理、嚴密監測產程、子宮破裂及子癇的觀察與處理等護理要點。認為全面有效的評估和護理是保證產婦及胎兒安全的重要措施。因而，對此類患者，如病情穩定，具備經陰道分娩條件，在對孕產婦及胎兒進行嚴密監護下，仍可采取自然分娩。

【關鍵詞】疤痕子宮；重度子癇前期；自然分娩；護理

隨著剖宮產率逐漸上升，“二胎“政策的開放，疤痕子宮再次妊娠的發生率也隨之增高[1]。重度子癇前期是產科急重癥之一，對母嬰構成較大的威脅，必須做好重度子癇前期患者的母嬰監護和適時終止妊娠。如何應對此類產婦分娩方式的選擇、正確判斷此類產婦是否具備陰道試產的指征至關重要。剖宮產無疑是搶救此類患者的有效手段之一。國外研究發現[2-4]，剖宮產術后再次妊娠再次剖宮產同樣存在著手術的危險性以及可能發生的并發癥，對孕婦以及胎兒的健康造成威脅。

因此，剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩的可行性已受到國內產科醫學界的高度重視。但對于病情穩定的重度子癇前期的患者，是否可采取陰道分娩值得探討。我科陰道分娩1例疤痕子宮伴重度子癇前期的患者，現將護理體會介紹如下。

1 病例介紹

患者，女，30歲，孕2產1孕39+周。患者曾因“重度子癇前期，胎兒宮內生長受限”于2012年外院行子宮下段剖宮產術，過程順利，術后恢復好。本次因“停經39+周，見紅4+小時，疤痕子宮，重度子癇前期”于2016年10月21日收住入院。入院后測血壓167/112mmHg，尿蛋白+++，無頭痛、頭暈、視物模糊等不適自覺癥狀，雙下肢無水腫，未服藥治療。因患者為經產婦未進行骨盆外測量，B超顯示：雙頂徑9.1cm，股骨長7.2cm，孕母子宮下段前壁肌層較薄處約2.0cm，肌層連續性尚可。宮高35cm，腹圍102cm，估計胎兒體重3100g。入院后積極完善各項檢查，監測血壓變化，給予拉貝洛爾降壓、硫酸鎂解痙治療。經患者要求，充分評估后，決定陰道試產，并向患者說明陰道分娩的風險。患者于10月23日12：00出現規律宮縮，18：50行人工破膜，羊水清，20：00宮口開全，20：39胎兒娩出，20：45胎盤娩出，產時順利，出血約250ml。胎兒體重3300g，Apgar評分：10-10。第一產程8小時，第二產程39分鐘，第三產程6分鐘，總產程8小時45分鐘，分娩過程順利。產后B超顯示子宮切面輪廓清楚，邊界清，肌層光亮，分布均勻，未見明顯異常。產后給予促宮縮、抗感染對癥治療，嚴密觀察患者生命體征、子宮收縮及陰道出血情況，無異常于10月27日出院。

2 護理

2.1 一般護理

2.1.1 充分評估

助產人員應充分評估以下內容：了解本次妊娠距前次剖宮產的時間、手術指征、手術方式及術中、術后有無并發癥，流產、引產、陰道分娩史，既往妊娠與本次妊娠有無合并癥及產科并發癥，詳細了解本次妊娠的情況。根據以上情況制定分娩護理計劃。本例患者距離上次剖宮產有兩年，且合并重度子癇前期。助產人員已制定了完善的分娩計劃。

2.1.2 心理護理

對于疤痕子宮再妊娠經陰道分娩的患者，存在缺乏經陰道分娩的知識及經驗，懼怕再次手術而又擔心難產，同時該產婦伴有重度子癇前期，擔心產程中子宮瘢痕破裂，危及胎兒與產婦的安全等問題，一般會出現精神高度緊張、焦慮等心理問題。因此，針對該產婦，助產人員向其宣傳分娩知識及注意事項，詳細解釋疤痕子宮再次陰道分娩的可行性、安全性，產程中控制血壓的重要性，同時幫助產婦分析剖宮產的利弊，講述疤痕子宮再次陰道分娩和重度子癇前期患者陰道分娩成功的案例，提高產婦對本次陰道分娩的信心。采取適宜護理手段，消除產婦的緊張情緒，并及時發現問題，滿足產婦對護理的要求，提高陰道分娩的成功率。

2.1.3 做好術前準備工作

提前做好各種術前準備，如驗血、備血、開放靜脈通路等，積極配合醫生的各種治療。床頭備開口器、壓舌板，并備好搶救藥品與物品。患者給予持續低流量吸氧。

2.1.4 生活護理

囑產婦盡量臥床休息，保持環境安靜，避免突然改變體位或劇烈運動，一切檢查操作要輕柔，以防誘發子宮破裂和子癇。督促并幫助產婦排尿排便，促進胎先露下降。并協助產婦進水、進食、擦汗等。

2.2 嚴密監測產程

產婦進入產程后，由一名經驗豐富的助產士一對一全程陪護。

2.2.1 子宮收縮的觀察

子宮收縮間歇時間及頻率采用手摸法嚴密觀察，并對產程中產婦一般情況、腹型變化、陰道出血情況行觀察及記錄，一旦異常陰道出血，子宮過強收縮，子宮下段局部壓痛，產婦呼吸急促、出現血尿、脈搏加快等現象，試產需立即停止，給予宮縮抑制劑使用，并充分做好剖宮產術的準備。

2.2.2 產程進展的觀察

由于產婦子宮下段瘢痕，結蹄組織增生，容易導致宮縮不協調，出現宮縮乏力，導致產程延長或產程停滯，故應積極處理產程。本例患者在規律宮縮7小時后，由于產程進展緩慢，行人工破膜。若宮縮弱，應謹慎使用縮宮素加強宮縮。進入第二產程后，應指導產婦正確合理使用腹壓，盡量縮短第二產程，以防子宮破裂和子癇的發生。本例患者第二產程僅39分鐘，且經助產士充分評估后，未行會陰側切。

2.2.3 胎心音的監測

胎心音改變為先兆子宮破裂的典型征兆。第一產程，產婦可采取自由體位，每隔30～60min聽診1次胎心音。進入第二產程，胎心音變化可采用連續電子監護儀觀察，若變異減速，可能出現胎兒窘迫情況，需立即采用結束分娩。

2.2.4 生命體征的監測

臨產后，需每1小時測量一次生命體征，尤其是血壓的監測。進入第二產程后，每10-15min測量一次血壓，并注意患者的自覺癥狀。本例患者在分娩過程中，采用拉貝洛爾口服降壓，心電監護儀密切監測血壓變化。

2.3 子宮破裂的觀察與處理

疤痕子宮分娩的嚴重并發癥是子宮破裂，可直接威脅產婦和胎兒的生命，同時也是剖宮產術后再次妊娠自然分娩的最大風險。其臨床表現有胎兒心率異常，產婦自感下腹疼痛，子宮下段壓痛明顯，陰道出血及血尿等。本例患者采用胎心監護儀持續監測胎心，并觀察產婦陰道出血、子宮形態與疤痕壓痛等情況。第三產程，觀察陰道出血情況，若出血多，應排除子宮破裂，按摩子宮，促進子宮收縮。胎盤娩出后，常規B超檢查子宮完整情況。若產婦出現煩躁不安， 脈搏、呼吸增快， 恥骨聯合上區域疼痛難忍， 壓痛明顯， 胎動活躍， 胎心不規則， 出現病理性縮復環等應及時行剖宮術。

2.4 子癇的觀察與處理

心電監護儀密切監測血壓變化，患者出現頭痛、眼花、惡心、嘔吐等自覺癥狀，常提示腦血管痙攣加重，隨時都有抽搐的危險，應密切觀察病情，及時告知醫生，準備好壓舌板、開口器、舌鉗、氧氣等急救用品，硫酸鎂、甘露醇等急救藥品。同時用胎心監護儀監測胎兒宮內情況，決定是否適時終止妊娠。產婦發生抽搐時，立即將其頭偏向一側，便于嘔吐物排出，取出活動義齒，以免脫落堵塞氣管引起窒息。同時將卷有紗布的開口器置于上下臼齒之間，舌鉗牽引舌尖，防止舌咬傷和舌后墜。保持呼吸道通暢，建立兩路靜脈通路密切觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量的變化，記錄出入量。

3 體會

剖宮產是分娩方式之一，在解決各種難產、妊娠并發癥中起到重要的作用。近年來國外大樣本的臨床資料表明，剖宮產術后再次妊娠和重度子癇前期并非陰道試產禁忌，但國內對于此兩類患者的分娩仍以剖宮產為主。本例患者為疤痕子宮伴重度子癇前期，自然分娩存在著很大的風險，充分的評估、嚴密的觀察顯得非常重要。鑒于存在的風險，甚至會危及生命等情況，必須向家屬交待清楚，經家屬與同意并簽字后方可進行自然分娩。在對此患者的護理過程中，我們運用護理程序對該患者進行系統的診斷，制定護理計劃并按計劃實施，及時了解患者的心理和病理情況，各項治療護理工作均按護理計劃執行，并由一名經驗豐富的助產士全程陪護。本例患者重點觀察患者的產程進展情況、患者的自覺癥狀和主訴，密切觀察產婦的生命體征、胎心音的變化，配合醫生做好各項檢查和治療，做好患者的心理護理，避免因情緒變化而使血壓升高和產程停滯。在精心的產時護理下，使產婦安全的自然分娩。

因此，只要正確掌握疤痕子宮和重度子癇前期患者陰道試產的適應癥和禁忌癥，選擇合適的對象，做好產前和產時心理護理工作，產程中專人密切觀察病情，及時發現并果斷處理產程中出現的各種問題，可提高此類患者陰道分娩的成功率，縮短住院時間，改善母嬰結局。通過醫、護、患積極配合，疤痕子宮和重度子癇前期患者經陰道分娩是安全、可行的。

【參考文獻】

[1]陳靜.剖宮產術后再次妊娠陰道分娩的臨床分析[J].實用臨床醫藥雜志，2013，9（17）：137-138.

[2]Silver RM，Landon MB，Rouse DJ，et al.Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries[J].Obstet Gynecol，2006，107（6）：1226-1232.

[3]Rossi AC，Vincenzo DA.Maternal morbidity following a trial of labor after cesarean section vs elective repeat cesarean delivery：a systematic review with meta-analysis[J].Am J Obstet Gynecol，2008，199（3）：224-231.

[4]Hansen AK，Wisborg K，Uldbjerg N，et al.Risk of respiratory morbidity in term infants delivered by elective caesarean section：Cohort study[J].BMJ，2008，336（7635）：85-87.

[責任編輯：田吉捷]