下肢人工血管動靜脈內瘺圍手術期護理

龍思宇+席慶+高囡囡+胡良柱+劉楊東

摘要：總結 11例下肢人工血管動靜脈內瘺（arteriovenous graft，AVG）圍手術期的護理經驗。護理要點包括：術前評估和心理護理，術后給予體位護理、疼痛護理、觀察患者病情變化、術區護理、出院指導等措施。11例患者術肢未出現嚴重疼痛、腫脹、感染等并發癥，圍手術期舒適度高。

關鍵詞：下肢；人工血管動靜脈內瘺；圍手術期護理

Abstract：To summarize 11 cases of artificial blood vessels of lower extremity arteriovenous fistula（arteriovenous，graft，AVG）.The nursing experience of perioperative nursing points included preoperative assessment and psychological nursing，nursing，postoperative pain nursing，observation of patients condition changes，postoperative nursing，discharge guidance and other measures.11 patients without severe limb pain，swelling，infection and other complications，perioperative high degree of comfort.

Key words：Lower extremity；Arteriovenous fistula；Perioperative nursing

隨著人口老齡化的加速和糖尿病、高血壓的高發，慢性腎功能衰竭患者日益增加，其中一部分患者腎功能逐漸惡化會進展至尿毒癥。75%的尿毒癥患者選擇血液透析作為腎臟替代療法。自體動靜脈內瘺（arteriovenous fistula，AVF）是維持性血液透析患者的首選透析通路。但對于上肢血管條件不佳、存在中心靜脈狹窄或閉塞的患者，建立下肢AVG為患者提供了一種選擇[1]。我院血管外科在2014年7月～2015年12月為無法建立上肢內瘺的尿毒癥患者下肢AVG 11例，經術前、術后針對性的護理，取得了較好的效果，現將護理過程總結如下。

1 臨床資料

本組共11例，男4例，女7例，年齡30～73歲，平均年齡（54.6±15.2）歲，透析時間在2個月～6年，原發病包括慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病、梗阻性腎病、慢性間質性腎炎等。患者術前常規完善下肢血管彩超檢查，評估擬做吻合血管的直徑、血液流速及通暢情況；完善踝肱指數檢查了解下肢血供情況，踝肱指數結果均在正常值范圍（≥0.9）。

2 手術方法及結果

11例患者血管吻合方式包括股淺動脈-大隱靜脈7例，股淺動脈-股淺靜脈3例，股深動脈-大隱靜脈1例。解剖分離動靜脈后，于術側下肢大腿正中縱行作一長約4 cm皮膚切口，用隧道器沿術前標記線在大腿作一U形皮下隧道并將人工血管穿入，全身肝素化后，修剪人工血管7mm端與靜脈作端側吻合，4 mm端與動脈作端側吻合，沿皮下隧道處放置負壓引流管兩根并連接引流瓶，縫合皮膚切口結束手術。手術操作均一次成功，術后平均住院恢復時間為8.5 d。術后術肢無嚴重下肢腫脹、疼痛和感染，患者舒適度高。

3 護理

3.1術前護理

3.1.1術前評估 11例患者，9例患者合并高血壓，5例患者合并糖尿病，9例患者合并腎性貧血。為將患者的身體狀況調整到最佳狀態，降低圍手術期的風險。術前安排患者規律透析，合理使用降壓藥物和重組人促紅細胞生成素，必要時給予輸血。通過上述措施，糾正高鉀血癥、代謝性酸中毒，將血壓控制在160/100 mmHg以內，空腹血糖控制在10 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在12 mmol/L以下，血紅蛋白70 g/L以上。

3.1.2心理護理 建立下肢AVG的患者多曾建立過自體內瘺或行中心靜脈置管，對透析通路失功能焦慮，對預后悲觀，而且AVG目前在我國透析通路中僅占2%，下肢AVG應用更少，本組患者對體內放置人工血管存在顧慮，擔心影響下肢活動。對此，正視患者的情緒反應，鼓勵患者表達自己的焦慮，感受或疑問，給予解釋和疏導。同時通過圖例講解手術的過程和成功的例子，消除患者的緊張情緒，增強對手術的自信，取得患者的配合[2]。經上述干預，患者均能理解并接受手術，積極配合治療。

3.2術中護理 ①保證手術環境的清潔、無菌，并控制室內溫度在22～25 ℃，避免因室溫過低引起血管收縮。②術中嚴格按照無菌技術原則進行規范操作 ，密切監測患者血壓、脈搏 、呼吸 、神志等生命征變化 ，尤其應注意血壓的變化， 預防及糾正術中可能發生的血壓過低或者血壓過高 。

3.3術后護理

3.3.1體位護理 本組11例患者術后均發生不同程度的腫脹，主要是因為建立皮下隧道時的組織創傷和AVG建立后靜脈血管床壓力升高所致[3]。術后抬高術肢30°～45°，促進術肢的靜脈回流，緩解術肢腫脹。同時督促患者按時口服愛脈朗等緩解肢體腫脹的藥物。

3.3.2負壓引流的護理 引流瓶可以及時引流出隧道內的滲血，減少感染和肢體腫脹。分別標記動靜脈兩側的引流管，以易于辨別。每日準確觀察并記錄引流量、性質和顏色，為治療和拔管提供可靠的依據。在患者更換體位和下床活動時，保證患者的引流瓶固定好，防止意外脫出。本組患者引流瓶均在連續24 h引流量小于20 ml后予以拔除，未發生脫落。

3.3.3內瘺監測 術后早中晚3次/d使用聽診器聽診內瘺，聽診到吹風樣雜音表示內瘺通暢，動脈側聲音比靜脈側高。指導患者自己學會聽診內瘺以利于外院自我檢測[4]。

3.3.4嚴密觀察病情變化 AVG建立后，部分動脈血直接從動脈流入靜脈，可能造成術側自體的缺血。密切觀察下肢傷口滲血、滲液情況，每日聽診有無血管雜音，觸摸有無震顫。女性患者不要穿高跟鞋和緊身褲。術肢避免承受重物，避免睡覺時壓迫傷口。嚴密觀察患者術側肢體皮膚顏色、足背動脈搏動和皮溫，及時處理可能發生的下肢缺血。本組患者均未發生術側肢體遠端缺血。

3.3.5疼痛護理 術后及時評估患者疼痛程度及性質。下肢AVG的建立在局麻下進行，術中建立皮下隧道時組織創傷較大，術后患者均會發生不同程度疼痛，尤其是術后24 h內，及時關注患者的主訴，采用數字評分法評估患者疼痛。11例患者中均出現中度疼痛，在手術后3 d內給予口服塞來西布200mg bid后，均訴疼痛能忍受，不影響休息。

3.3.6術區護理 下肢AVG的手術切口靠近腹股溝，AVG感染是一個嚴重的并發癥[5]。保持術側肢體衛生及敷料的清潔干燥，發現滲液及時更換敷料，防止感染發生。瘺口避免采用環形包扎和包扎過緊。本圍術期除了預防性使用抗生素外，隨時注意觀察手術區域是否存在紅腫、皮溫升高等情況。因醫護人員需經常觀察患者手術區域情況、換藥及聽診內瘺雜音，指導患者穿寬松的褲子（女性患者可以穿裙子），較容易的暴露手術區域，減少患者頻繁翻身造成的痛苦。組11例患者均未發生術區感染情況。

3.3.7功能鍛煉 為避免下肢深靜脈血栓形成，術后當日患者即可在床上適當做踝關節背伸運動，定時按摩下肢，24 h后可適當下床活動，如稍微站立幾分鐘[6]。為外出患者配備拐杖或者輪椅，減少術側肢體的承重。本組患者均在術后第2d下床活動，逐漸增加活動量。下床活動后，臥床休息時，仍抬高患肢，促進血液回流。

3.3.8出院指導 出院指導內容包括：①囑患者注意休息，4 w內避免劇烈運動； ②繼續規律口服消腫藥物；③每隔1 d換藥1次，術后14 d拆線；④每日使用聽診器自己聽診內瘺，并觸摸血管搏動是否有力伴震顫，如果發現雜音降低或消失及時就醫；⑤待下肢腫脹完全消失后開始使用內瘺，一般人造血管移植 3～4 w，與周圍組織愈合后開始使用。開瘺應請擅長AVG穿刺的護士進行。透析24 h后，可濕熱敷穿刺點周圍皮膚，喜療妥軟膏局部涂抹穿刺部位皮膚，以促進血腫硬結的吸收和預防皮膚感染。因下肢較上肢壓力大，患者下機后不可立即站立，以免造成出血或皮下血腫。壓迫20 min后，取下棉卷，觀察有無出血并保持內瘺通暢。囑患者不可重壓穿刺部位，以免穿刺點不愈合或內瘺閉塞；⑥1年內每3個月門診隨訪1次，1年以后每2個月門診隨訪1次。一旦出現下肢人造血管內瘺處有異常表現，立即來醫院就診。

參考文獻：

[1]朱恩帥，劉楊東.下肢人工血管動靜脈內瘺在血液透析的臨床應用現狀[J].中國血液凈化，2015，14（5）：304-306.

[2]何志晶，湯盛飲.手術前焦慮與心理護理[J].中華護理雜志，1996（7）：421-423.

[3]胡良柱，傅麒寧，劉楊東.人工血管動靜脈內瘺術后肢體腫脹的原因及防治[J].臨床腎臟病雜志，2015，15（2）：122-124.

[4]馬翠琴，郝瑞紅.移植大隱靜脈行動靜脈內瘺術的護理[J].護理研究，2007，21（12）：3252-3253.

[5]Trainor D，Borthwick E，Ferguson A.Perioperative Management of the Hemodialysis Patient[C].Seminars in Dialysis.Blackwell Publishing Ltd， 2011：314-326.

[6]周雅濤.63例人工血管旁路移植術治療下肢動脈硬化閉塞癥的圍手術期護理[J].中華護理雜志，2007，42（7）：623-624.

編輯/安樺