妊娠合并A型主動脈夾層動脈瘤同期或分期手術的護理

龔春霞+仇文+于丹丹+余麗群

摘要：目的 總結探討妊娠合并A型主動脈夾層動脈瘤手術的護理方法。方法 結合手術效果，回顧2012年8月～2016年5月我院收治的3例妊娠合并A型主動脈夾層動脈瘤患者所開展的分期或同期手術配合方法，總結相關護理要點。結果 通過系統的手術配合及護理，3例病例均順利完成手術并康復出院，手術護理配合達到預期效果。結論 妊娠合并A型主動脈夾層動脈瘤手術要求手術室做到充分的術前準備、合理的人員安排、精湛的術中配合和細致的術后護理，才能確保手術順利安全開展。

關鍵詞：妊娠；A型主動脈夾層；手術護理；手術配合

主動脈夾層動脈瘤（dissecting aortic aneurysm，DAA）是由于各種原因引起的主動脈內膜撕裂并剝離，在急性期會出現大量迅速致命的合并癥，平均年發病率為5～10例/100萬人[1]。它是一種病情兇險、進展快、病死率高的急性主動脈疾病[2]。妊娠合并主動脈夾層更為罕見，起病兇險，死亡率高。有報道顯示，主動脈夾層孕婦的院前死亡率為21%，若未加干預治療，發病后的死亡率每小時增加1%～3%，24 h內達到25%，1 w內為70%，2 w內為80%[3]。因此目前主張一旦確診為妊娠合并A型主動脈夾層，應及時行手術治療[4]。我院自2012年8月～2016年5月成功救治3例妊娠合并A型急性主動脈夾層患者，根據胎兒的發育情況、孕婦對胎兒的期望值等采取了分期或同期的手術方式，現將手術護理報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年8月～2016年5月我院收治的妊娠合并A型主動脈夾層患者3例，年齡為26～34歲，妊娠基本情況：孕2產0，停經30 w 1例；孕4產2，停經33 w 1例；孕3產1，停經36 w 1例；均以“突發胸背部撕裂樣疼痛伴大汗淋漓、胸悶、氣喘、頭暈”等癥狀急診收入我院。產科檢查：3例均為單活胎；心臟彩超提示3例均為“主動脈夾層A型”，入院后立即開啟綠色通道，完善相關術前準備措施，進行急救手術。

1.2方法 1例患者采取分期手術，即在全身麻醉下急診行升主動脈+全弓置換+降主動脈支架植入+冠狀動脈搭橋術；11d后在局部麻醉+全身麻醉下行子宮下段剖宮產術+乙狀結腸破裂修補術。2例患者采取同期手術，即在局麻+全身麻醉下急診行子宮下段剖宮產術+子宮次全切除術；待胎兒成功娩出后再實施主動脈夾層動脈瘤修復術。手術均進展順利，術后患者送心臟外科監護室監護，新生兒送兒科病房監護。

2結果

3例患者康復出院，心臟功能恢復良好。分期手術的1例新生兒經隨訪發現腦癱；其余2例新生兒隨訪生長發育良好。患者住院時間為15～38 d。

2護理

3.1術前準備

3.1.1患者準備 麻醉科手術室負責人積極參加患者的術前討論，了解病情及擬實施的手術方式，為手術開展做好充分準備。派出1名專職護士對患者進行術前探訪，主要目的是了解患者基本狀況，介紹手術室情況，安慰鼓勵患者并做好家屬工作，建立良好的信任關系，增強患者及家屬對手術的信心[5]。

3.1.2人員配備 手術室一旦接到急診夾層動脈瘤的手術通知，須立即協調安排手術間，聯系麻醉科負責人員安排經驗豐富的麻醉醫師進行準備。根據手術方式配備相應的護士，如為分期手術，行夾層手術時配備心臟?？谱o士2名，輔助提血備物護士1名；行剖宮產手術時配備產科專科護士2名。如為同期手術，則配備護士5～6名，分為剖宮產組和夾層動脈瘤組；心臟及產科?？谱o士各2名，輔助提血備物護士1名，還需指定其中1名經驗豐富的護士為本手術全手術負責護士；手術室護士長負責統籌安排各項工作以及人員之間的溝通協調，確保手術順利開展。

3.1.3物資準備 手術室調整室溫在22～24℃，濕度在40～60%，手術床鋪水床及復溫毯并充氣37℃備用。各組手術室護士按照分工開展準備工作。同期手術需同時準備剖宮產及夾層動脈瘤手術物品，其中剖宮產物品如嬰兒保暖車、新生兒吸痰管、縮宮藥物等；心臟手術物資如水床、變溫毯、除顫器、頭燈、血氣分析儀、自體血回收裝置等。如為分期手術則根據擬開展的手術類型準備相應的物品器材，充分預估可能發生的各種特殊意外情況并做好相應準備，如備好各種型號的血管縫線、止血物品、輸血加壓袋等。

3.2術中護理

3.2.1麻醉護理配合 一旦患者術前準備完善，會以最快速度接進手術室。由麻醉醫生、手術醫生及病房護士共同護送，在整個過程中持續監護，確保患者安全[6]。入室后及時給予心理護理，保持患者情緒穩定。醫生、護士、衛勤人員共同將患者平穩挪至手術床上，及時固定保暖，進行生命體征監測。選擇14～16號留置針及時建立靜脈通道以便快速補液輸血。協助麻醉醫生進行動脈穿刺，留置導尿管，嚴密觀察患者的血壓、心率、血氧飽和度以及液體出入量等。

3.2.2護士分工協作配合 同期手術的護士合理分工，各司其職。由于先在局麻下行剖宮產術，剖宮產組的護士在患者入室后即可開包鋪單進行手術準備，心臟組的護士則協助完成初期麻醉護理配合工作；新生兒成功娩出后，麻醉醫生會在最短時間內給予患者全身麻醉，巡回護士立即協助麻醉醫生完成后續的全麻氣管插管、深靜脈穿刺、漂浮導管置入等工作，而心臟組的洗手護士與此同時開始夾層動脈瘤手術的準備工作。在第一階段手術完成后，剖宮產組的護士協助醫生完成二次消毒、鋪單以及后期物品整理等工作；心臟組護士即可開始夾層動脈瘤手術的配合工作。

3.2.3皮膚及體溫的管理 主動脈夾層手術在體外循環、低溫或深低溫下進行，手術時間長，整個手術過程不能變換體位，造成局部組織長時間受壓無法緩解，容易導致壓瘡的發生[7]。術中我們在患者身下平墊硅膠墊、雙足跟用硅膠足跟墊、頭部用硅膠頭圈保護，同時在長期受壓的部位如尾骶部貼壓瘡貼保護。3例患者術后均未發生壓瘡問題。同時此類手術暴露面積大，熱量丟失多，術中又有大量輸液、輸血及麻醉藥物的使用，所以術前要充分做好各種保暖措施的準備，減少患者術后低體溫相關并發癥[8]。在手術過程中，我們實時監測鼻咽溫、肛溫的變化情況，根據手術進展隨時調整手術間環境、水床及復溫毯的溫度，盡量減少術后低體溫并發癥的發生。該3例患者均正常復溫，未發生低體溫并發癥。

3.2.4感染的控制預防 心臟手術創傷程度較其他手術大，患者抵抗力會大幅下降，感染的可能性也隨之增大[9]。同時由于手術同期開展參與人員眾多，巡回護士需嚴格控制手術間人數，限制非手術人員進入，減少人員流動，保持層流效果，減少感染的機會。嚴格按照要求使用抗菌藥物，并且根據抗菌藥物的半衰期進行合理追加。同期手術中由于先行剖宮產術，在心臟手術前須嚴密保護腹部切口，必要時用手術粘貼巾覆蓋；消毒鋪單時嚴格遵守無菌操作原則，避免造成人為的污染。工作人員實施各項操作時嚴格執行手衛生制度，預防交叉感染的發生。

3.2.5手術配合 “快、輕、穩” 主動脈夾層動脈瘤手術專科技術要求高、手術難度大，護理配合復雜；若同時再聯合剖宮產手術，手術配合的復雜程度則會加倍。因此應分別為剖宮產及夾層動脈瘤設立兩個獨立的無菌器械臺，臺上器械物品按標準化要求布置擺放。洗手護士務必要熟悉手術步驟，積極學習相關主診醫生的業務檔案[10]，了解手術醫生的手術習慣，熟練掌握各種器械的性能和用途。確保術中其注意力及配合動作與手術醫生同步，真正做到"快、輕、穩"，認真對待每一個細節，為手術開展節約時間，挽救生命。

3.3術后護理

3.3.1新生兒的護理 由于該手術為緊急手術，胎兒自身狀況各異，因此新生兒一旦娩出后應立即給予緊急救治措施，兒科醫生快速進行Apgar評分，迅速清理體表的羊水和血跡，立即快速吸凈口、咽、鼻腔的黏液及分泌物，必要時氣管插管，確保呼吸道的通暢[11]。巡回護士則密切觀察新生兒膚色、呼吸等變化情況，積極采取措施直至膚色紅潤、呼吸平穩。同時要注意新生兒保暖，新生兒娩出后及時放置于紅外線保暖車內再進行其他操作。各項處置妥善后與產科護士進行詳細交接，確保新生兒安全轉運。

3.3.2產婦的護理 手術結束后患者會留置動靜脈管置管、胸管、導尿管等各種管道，手術室護士需做好標記。搬運患者時注意保持各種管道通暢，無扭曲，無滑脫。與麻醉醫師、手術醫生共同輕輕托起并慢慢放下患者，防止由于搬運過猛造成心跳驟停。轉運前提前聯系好電梯與監護室，確保處于待命狀態，做好途中各種搶救準備及監護，將患者安全送返監護室。與病房護士交接病情、物品，確保無遺漏。

4結論

據統計，40 歲以下主動脈夾層女性中約有50%在妊娠期間發病，尤其是妊娠中、晚期。外科醫生會結合孕周大小采取不同的處置方式，剖宮產術分娩聯合主動脈夾層修復手術是常用的手術方式[12]。本文后2例采取的是聯合手術方式，而第1例則由于胎兒孕周較小，結合患者本人意愿則采取分期手術?？傊?，妊娠合并A型主動脈夾層動脈瘤疾病是屬胸外科與產科的危急重癥，處理過程中應加強多學科間的協作，聯合決策，才能有效降低急性主動脈夾層的母兒病死率與傷殘率[13]。此類手術在護理過程中具有患者危重、專科技術要求高、環節繁多、手術難度大等特點。需要手術室護理人員具有扎實的理論基礎，豐富的配合經驗以及靈活的應變能力等素質。在手術前必須積極參與患者的病情討論，充分了解及基礎情況，熟悉手術方法，做好各種準備，在處置過程中需要密切監測患者的生命體征，密切監護胎兒情況，確保轉運安全平穩[14]，最終才能做到默契配合，確保手術順利安全開展。

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編輯/李樺