腹腔鏡取出盆腹腔異位環的臨床觀察

宋朝暉+辛麗梅+范偉

摘要：目的 探討腹腔鏡用于盆腔異位環取出的臨床效果。方法 回顧性分析收治的31例腹腔鏡取出盆腹腔異位環的臨床資料。結果 腹腔鏡可用于盆腹腔異位環取出，必要時開腹取環。結論 有多次取環失敗史或上環后反復妊娠史，要高度重視、及時診斷，腹腔鏡在盆腹腔異位環取出中效果肯定。

關鍵詞：盆腹腔異位環；腹腔鏡

目前，我國育齡婦女中約有40%是采用宮內節育器避孕的，但放置宮內節育器有發生異位的可能[1]。雖然IUD異位少見，腹腔內異位更罕見，據報道各種IUD所致腹腔異位發生率為0.04%～0.13%[2]，開腹手術取環會給患者帶來很大的痛苦，甚至引起醫療糾紛。我所于2005年3月～2011年11月收治盆腹腔異位環31例，予腹腔鏡取環，安全有效，分析如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 2005年3月～2011年11月由地州市計生站送往我所盆腔異位環患者31例，年齡23～55歲，平均年齡36歲，節育器已放置時間4月～27年，其它資料見表1。

1.2方法

1.2.1診斷方法 31例可疑宮內環異位患者，根據主訴：帶環受孕或取環失敗或B超發現環異位，再結合B超、X光檢查，必要時進行CT、核磁共振、子宮輸卵管碘油造影，很容易診斷環異位于盆腹腔，并可初步進行異位環定位。

1.2.2手術方法 31例患者排除腹腔鏡手術禁忌癥后，在聯硬麻醉下采用膀胱結石位，進行腹腔鏡探查術和取環術。

2 結果

環異位部位及環類型見表2。盆腹腔異位環多數與網膜、盆壁、附件、子宮等粘連，分離粘連并順利將環取出，手術時間40 min～3 h，術中出血均<5 ml。1例術前確診盆腹腔異位環，但術中置腹腔鏡后反復探查未發現環而終止手術，術后復查發現環仍位于腹腔。患者第二次入院要求取環，進行B超、立臥位X線檢查，發現立臥兩種體位時異位環在腹腔的位置是改變的。第二次手術時先置鏡進行盆腹腔探查手術，發現環包裹于大網膜內，然后再行頭低臀高位，分離粘連，順利將環取出。1例含銅宮型節育器，包裹于網膜與闊韌帶中，僅環的一上角粘連膜較薄，從此處入手分離粘連，剪斷環上角，用抽絲方法順利將環取出，但環內銅套彈出，經反復探查才發現銅套位于右卵巢下闊韌帶上，并將銅套取出，術后復查X光檢查，盆腹腔未見殘留環。1例馬蹄環包裹于子宮與結腸的粘連體內，分離淺表粘連發現是一馬蹄環，1臂幾乎完全嵌頓于結腸，大部分銅套和另1臂嵌頓于子宮肌層。由于術前未做腸道準備，予擇期開腹手術，分離粘連，切除部分結腸將環取出，并行結腸端吻合術，術中出血約15 ml，術后留置腹腔引流管，禁食數天，1 w后出院。

3 討論

3.1盆腹腔異位環的原因分析及預防 ①26例（83.87%）宮內環異位環發生在哺乳期。哺乳期子宮軟，易發生穿孔，故放置時小心謹慎，操作輕柔可達到有效的預防[3]。②28例（90.33%）子宮前屈或后倒，引起盆腹腔異位環的是因為術者經驗不足、操作不熟練、未查清子宮位置大小。所以，上環前首先要通過雙合診查清子宮位置大小，然后用探針探查清楚宮腔深度、方向、屈度，最好將宮頸口擴張至5～5.5號大小，操作時要穩準輕巧。尤其是哺乳期、瘢痕子宮、子宮過度前屈或后倒的高危患者，術前要做好充分準備、評估，要由經驗豐富的高年資醫生來進行手術，必要時在B超監護下上環。

3.2診斷 重視患者的主訴，如16例（51.62%）于人流、引產、分娩時未發現環，14例（45.17%）取環失敗1～8次，17例（54.84%）上環后出現腹痛、腰痛，其中1例（3.23%）上環中和上環后持續腹痛。取環前要了解患者的以下信息：①放置環的時機；②帶環年限，有無取環失敗及帶環妊娠史；③上環術中及術后情況。對有帶環妊娠史、有取環失敗史，上環術中術后不適者，要考慮IUD異位的可能，進行B超、X光檢查，必要時進行CT、MRI、子宮輸卵管碘油造影，以達到早期確診。

3.3治療 一旦明確診斷，盆腹腔異位環要盡早取出。腹腔鏡以微創、術后恢復快、視野寬備受術者和手術患者的青睞。31例中，13例粘連包裹于盆壁、腸系膜、卵巢韌帶，12例包裹于大網膜，5例粘連于子宮直腸凹、子宮膀胱凹，在腹腔鏡下順利將環取出。下例情況可試經腹腔鏡取出：①節育器位于腹腔臟器的淺表層；②與鄰近組織器官粘連不復雜，解剖結構基本可以分辨，粘連疏松不致密；③不靠近大血管和輸尿管。將環從腹腔移出時，尤其是封閉環剪斷抽絲移出時，一定要在可視的范圍內進行操作，以避免損傷盆腹腔臟器。

1例環異位于大網膜，第一次手術時由于經驗不足，先呈頭低臀高位，才進行腹腔鏡探查術，術中反復探查未發現環而終止手術。再次入院進行腹腔鏡取環，立臥位X線檢查時發現兩種體位時異位環在腹腔的位置是改變的，考慮環可能異位于大網膜，跟隨大網膜隨體位而改變。手術時先進行探查手術，發現環包裹于大網膜內，在大網膜上分離粘連順利將環取出。所以筆者認為確診為盆腹腔異位環，要常規進行立臥位X光檢查，腹腔鏡置鏡后先探查再呈頭低臀高位，以避免環包裹于網膜時，隨體位而改變而找不到環。

1例含銅宮型節育器，剪斷上角，將環取出腹腔時環內銅套彈出，經反復探查并將銅套取出。由此可知，今后在取含銅宮型環時，剪斷環時一定要避開環的兩上角，因為含銅宮型環的銅套位于兩上角。取環術后要常規做X光檢查，以明確有無殘留環。

嵌頓在結腸的節育器經腹腔鏡取出后，結腸破口可在腹腔鏡下修復[4]。1例馬蹄環嵌頓于結腸，予擇期開腹手術才將環取出。由此可知：如果確診為盆腹腔異位環，術前應常規進行腸道準備，如環嵌頓于腸管或與腸管形成致密粘連，可立即經腹腔鏡取環或中轉開腹取環，以避免擇期手術，引起不必要的醫療糾紛。腹腔鏡用于盆腔異位環取出安全有效。

參考文獻：

[1]莊留琪.宮內節育器的不良事件及其防治[J].實用婦產科雜志，2008，24（3）：132-135.

[2]Rivera R，Best K.Current opinion：consensus statement on intrauterine contraception[J].Contraception，2002，65（6）：385-388.

[3]何納新.腔鏡下異位宮內節育器取出29例分析[J].浙江創傷外科，2007，12（2）：122.

[4]李麗箐.腹腔鏡取出異位宮內節育器2例[J].中國微創外科雜志，2002（2）：91.

編輯/楊倩