彎頭型血管造影導絲在輸尿管鏡進輸尿管開口操作中的應用

潘志華+倪浩東+唐慶生+奚鵬山+周順榮+夏安樂+何斌+周曉畏

摘要：目的 評價彎頭型血管造影導絲（即泥鰍導絲）與斑馬導絲在輸尿管鏡手術插管中的效果優劣。方法 120例患者隨機分為泥鰍導絲組、斑馬導絲組，均為60例。輸尿管鏡在導絲引導下的進輸尿管開口，首次插管如果5 min未成功則交換導絲重新插管。觀察插管時間、插管成功率及副損傷情況。結果 首次插管成功率泥鰍導絲組96.70%高于斑馬導絲組83.30%（P<0.05），插管時間兩組對比（P>0.05）；交換導絲后，斑馬導絲成功率仍低于泥鰍導絲 （P<0.05）。術后輸尿管開口損傷發生率兩組間差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在輸尿管鏡進輸尿管開口操作中，泥鰍導絲插管優于斑馬導絲，在困難插管時可以替代斑馬導絲。

關鍵詞：輸尿管鏡；泥鰍導絲；斑馬導絲

在輸尿管鏡進入輸尿管開口操作中常使用斑馬導絲。筆者經2012年起使用彎頭型血管造影導絲（常稱泥鰍導絲）操作，發現泥鰍導絲輔助進鏡可以減少操作時間，提高成功率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2014年4月～2015年4月根據B超、CT或CTU檢查有輸尿管鏡操作指征，采用回顧性隨機對照研究方式共納入120例，其中男71例，女49例，年齡23～82歲，隨機均分為泥鰍導絲組、斑馬導絲組。泥鰍導絲組60例，男32例，女28例，平均年齡（61.7±12.4）歲，輸尿管結石42例，輸尿管良性狹窄16例，腹盆腔惡性腫瘤術后繼發腔外壓迫輸尿管狹窄2例；斑馬導絲組60例，男35例，女25例，平均年齡（61.0±12.3）歲，輸尿管結石45例，輸尿管良性狹窄15例，腹盆腔惡性腫瘤術后繼發腔外壓迫輸尿管狹窄2例。比較兩組患者性別比、平均年齡、病因組成的差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2器械及附件 Wolf輸尿管鏡。TERUMO公司的彎頭型RADIFOCUS血管造影導絲（即泥鰍導絲），該導絲全程親水性，長150 cm，外徑0.89 mm，頭端呈J型彎曲；Boston公司黃斑馬超滑親水性軟頭導絲，長150 cm，外徑0.91 mm，帶有5 cm的親水性不透X線頭端。Storz顯示系統。

1.3方法 所有輸尿管鏡操作者及配合者均有豐富的操作經驗（操作例數超過1000例），術前常規靜脈麻醉，麻醉效果滿意后，患者取截石位于手術臺，手術野常規碘伏消毒，鋪無菌巾單。插入F8導尿管，沿尿管直視下插入F8-9.8輸尿管鏡，鏡下觀察輸尿管開口，沿輸尿管插入泥鰍導絲或斑馬導絲。插管時間以5 min為限，如超時未成功則交換導絲，如再次插管超過5 min則視為插管失敗，放棄插管。采用其他技術（如腎造瘺）。術后觀察輸尿管損傷情況。

1.4術后輸尿管損傷的診斷標準 ①粘膜擦傷：僅粘膜部分鏟起，發白；②輸尿管裂傷：損傷達輸尿管肌層，伴有明顯的出血；③輸尿管穿孔：可看見輸尿管外周圍組織；④輸尿管斷裂：輸尿管連續性完全中斷。

1.5統計學處理 應用SPSS11.5統計軟件，采用配對資料t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1泥鰍導絲組、斑馬導絲插管 一次性插管成功在泥鰍導絲96.70%（58/60），優于斑馬導絲組83.30%（50/60），差異具有統計學意義（P<0.05）。5 min插管失敗，泥鰍導絲組換斑馬導絲組，插管都沒成功；在泥鰍導絲被換成斑馬導絲后成功率為90.00%（9/10）。泥鰍導絲組插管時間（1.18±0.75）min低于斑馬組的（1.15±0.79）min，統計學上無顯著差異（P>0.05）；交叉插管后，總插管時間泥鰍導絲組（1.27±0.74）min，斑馬導絲組（2.19±1.02）min，差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.2術后輸尿管損傷情況 泥鰍導絲組有1例，斑馬導絲組有9例，組間發生率差異有統計學意義（P<0.05），8例為輕度，經對癥處理后好轉。1例繼發輸尿管開口狹窄，留置雙J管1年后好轉。

3 討論

李遜等報道28例輸尿管鏡術所致的嚴重并發癥中，輸尿管斷裂4例，黏膜撕脫22例，全程撕脫2例，行各種輸尿管修復手術9例，28例中6例換腎在術后1年左右被切除。陳達等認為由于進鏡時輸尿管鏡與管口有一定角度，且輸尿管壁段相對狹窄，不易看清導絲，掌握不好輸尿管走向而造成損傷。Schustor等報道輸尿管鏡操作導致的輸尿管損傷發生率約為3.00%。劉元曉等報道輸尿管口損傷、黏膜下假道形成發生率為4.35%。置鏡失敗原因主要為造成輸尿管鏡或導絲進入困難。因此，導絲成功進入輸尿管開口是行輸尿管鏡操作的關鍵，迅速而順利地進鏡可有效地減少輸尿管損傷及術后并發癥的發生。李擎東等認為在輸尿管鏡操作時應盡量利用導管和導絲進行探路，然后在其引導下進鏡，如果直接進鏡容易引起損傷。傳統輸尿管鏡進鏡操作時使用輸尿管導管或斑馬導絲探路，筆者發現其安全性不如泥鰍導絲。泥鰍導絲連接所有的親水膜，親水涂層吸附和保留液體，減少導絲摩擦阻力，保持超光滑表面，容易通過極窄間隙，其核心的鎳鈦記憶合金具有良好的靈活性，150 cm的長度不可以旋轉。斑馬導絲只有5 cm是親水的一面。在插管利用泥鰍導絲的彎曲性、可旋轉性等特點，通過調整距離，張力和角度。也可以利用泥鰍導絲柔韌性使其反彈進入。容易插管的情況下泥鰍導絲和斑馬導絲沒有明顯差異，插管時間相似，但在交換導絲后，泥鰍導絲插管有很高的成功率（90.00%），斑馬導絲卻無能為力。不管是成功率還是操作時間，泥鰍導絲明顯優于斑馬導絲，這可能與泥鰍導絲外附親水涂層及可以旋轉的特性有關。進一步分析，術后粘膜損傷可導致出血、繼發輸尿管狹窄。兩組術后粘膜損傷的發生率為1.70%（1/60）和11.60%（7/60）。分析原因為斑馬導絲與泥鰍導絲柔韌性不同，若合并輸尿管開口狹窄或輸尿管內后向型開口，在輸尿管鏡沿導絲進鏡時，將導致導絲與輸尿管產生較大的剪切力，可損傷輸尿管。因泥鰍導絲的超滑特性及良好的柔韌性，可將損傷降低到最小。

綜上所述，在輸尿管鏡進入輸尿管開口時應用泥鰍導絲比斑馬導絲更易于插管，尤其在插管困難時可以取代斑馬導絲插管。

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編輯/周蕓霏