品質鏈在永久性起搏器植入術后患者中的應用

莫莉花

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）03-0-01

永久性起搏器植入術是指人工植入心臟起搏器，用特定的頻率脈沖電流，經過導線和電極刺激心臟，代替心臟的起搏點帶動心臟搏動的治療方法，是治療不可逆的心臟起搏傳到功能障礙的安全有效方法，特別是治療重癥慢性心律失常具有較好的療效。但手術對患者是一種應激與創傷，患者對疾病恐懼焦慮，擔心手術是否成功，加之術后可能發生的并發癥、術后電極移位甚至脫落的風險、舒適的改變、康復及相關知識的缺乏等，極大影響了患者治療、康復和生存質量。品質鏈[1]是將品質服務于全面質量管理相結合的優質護理服務模式。本研究以永久性起搏器植入術后為主軸，自2016年1月開展永久性起搏器植入術后品質鏈護理，現報道如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

選取品質鏈開展前（2015年1-12月）60例永久性起搏器植入術后患者為對照組，開展后（2016年1-2016年12月）68例永久性起搏器植入術后患者為品質鏈組，2組患者年齡45-78（59.3±10.9）歲；均在局麻下進行永久性起搏器植入術，并定期到心血管科接收起搏器植入后功能測試。2組患者年齡、病情程度、質量方法等一般資料比較、差異無統計學意義（P<0.05），具有可比性。

（二）方法

對照組按永久性起搏器植入術后護理常規實施護理，術前實施健康教宣教、必要的解答與安慰、術前準備；術后傷口護理、功能鍛煉指導。品質鏈組鏈接專科系列品質護理項目，串構成永久性起搏器植入術患者優質護理品質鏈。

（三）構建品質鏈護理

1.路徑化護理貫穿品質鏈始終。路徑化護理指將某種疾病（手術）所涉及的關鍵性護理活動標準化，確保患者在正確的時間、正確的地點，得到正確的護理服務，以期達到最佳護理效果。臨床護理過程中，護士依據路徑中的規范要求為起搏器術后患者實施集生活、基礎護理、專科護理、早期功能鍛煉等為一體的整體護理，從流程圖的形式展開，將所有執行步驟有序羅列，并標注出路徑中的關鍵環節，從而指引護士依照路徑中的標準實施護理。

2.并發癥護理思維導圖。應用思維導圖軟件MindManager設計制作出永久性起搏器植入術后并發癥導圖，有中心關鍵詞“永久性起搏器植入術后并發癥”發散出1級分支——常見并發癥（囊袋血腫、囊袋感染[2]、鎖骨下靜脈血栓[2]、電極移位[3]、起搏器感知不良、起搏器綜合征[4]），每種并發癥有分別發散2級分支——早期觀察、急救處理、原因分析、預防發生；繼續延伸細化2級分支的具體內容。護士巡視中，以“永久性起搏器植入術后并發癥思維導圖”為指引，根據導向性的臨床觀察內容全面評估、分析病情、準確判斷出永久性起搏器植入術后并發癥的發生；針對不同的并發癥，實施目標明確的搶救技術、緊急生命支持措施、癥狀護理，使并發癥得到有效控制；回顧并發癥的發生、發展過程，縱橫交錯、綜合分析，尋找原因、發現隱患；不斷總結經驗，對應各種并發癥的易患因素，制定周密、有效的護理計劃，覆蓋并發癥防治的關鍵環節，有效避免或減少術后并發癥的產生。[5]

3.癥因分析速查表進行癥狀護理。圍繞永久性起搏器植入術后患者的臨床常見癥狀，查閱大量資料，在專科醫生的指導下，共同設計制作癥因分析速查表。

4.創新研究促進早期康復。術后為防止電極移位，一般術后24h內應取平位或輕度左側臥位，盡量減少活動，24h后可適當床上活動。術后第1天，由于電極頭端與心肌尚為完全固定，應使患著盡量保持左側臥位，利用重力因素使電極頭端盡可能與心肌保持充分的接觸，避免翻身活動。術后3d[6]以內盡量臥床，3d后可下床活動，在此期間應避免植入起搏器—側肢體進行大幅度、劇烈的活動。

5.起搏器術后康復操的建立。術后患者肩關節幅度受到限制、肌張力降低、運動后出現疲勞等問題[7]。我科通過臨床評估，首創1套康復操，針對指導永久性起搏器植入術后患者的功能鍛煉：術后第2d：握拳運動，患者平臥，上肢伸直，五指用力伸直，再用力握拳。術后第4d：外展運動，患者呈站立位，雙手放于兩側，將患肢上肢向兩側伸，回收再打開，逐漸練到水平位。術后第5d：前屈運動，患者呈站立位，雙手放于兩側，將患肢上肢盡量往前伸。術后第6d：后伸運動，患者呈站立位，雙手放于兩側，將患肢上肢盡量往后伸。術后第7d：旋臂運動，患者呈站立位，患肢自然下垂，患肢以肩為軸，用力旋前，再旋后；術后第8d：攀巖運動，面對墻壁，將患肢手指放于墻壁，逐漸向上爬。術后第9d：繞頭運動，患肢呈站立位，將患肢抬起從同側耳部，逐漸在枕后摸向對側。上訴功能鍛煉每天進行2-3次，5-15min/次，反復訓練。通過現場示范、發放康復操手冊、視頻播放等方式指導患者進行鍛煉，組織患者及家屬交流經驗，相互學習，增強恢復健康的信心[8]。責任護士告知患者術后2-4W可以恢復正常工作生活，不做太劇烈的活動。術后5-12W可以做活動量較大的活動。3個月內應避免起搏器一側上肢劇烈活動，避免舉高手臂（肩關節外展不超過90度為宜），避免提重物。科室專職健康教育護士每周1次對品質鏈組68例患者通過電話詢問、短信留言，了解并記錄患者功能鍛煉實施進展、效果和存在問題，根據訪談情況進行康復指導。

6.同質化培訓。針對品質鏈護理項目的服務內容，制作成圖譜、表格、手冊、視頻在全科以集中授課、小組討論、護理查房、情景模擬、微博平臺、自主學習等各種形式展開培訓學習。每位護士均接受專業、規范的培訓，現場指導及時發現不足予以糾正，通過現場考核印證培訓效果。

7.品質鏈的實施（1）組建小組。成立品質鏈小組，成員由1名全程總責任護士（任組長），3名責任護士、1名專科醫生組成。（2）確定項目。圍繞永久性起搏器植入術患者護理，塑造專科特色護理服務內容并有序鏈接。（3）制定活動計劃。（4）實施。在小組成員完全掌握相關知識的基礎上，規范落實永久性起搏器植入術后患者的品質鏈護理。

8.評價指標

（1）患者滿意度。編制患者滿意度調查問卷，內容包括巡視與發現病情變化能力、應急與解決問題能力、主動護理與人文關懷、護患溝通與健康教育[9]4個方面，每方面10個問題，按很好（10）分、好（8分）、較好（6分）、一般（4分）、差（2分）進行評價，滿分100分。總分越高，滿意度越高。滿意度調查表由護生負責調查，計算每方面的平均滿意率。

（2）護理質量。本科護理質控小組根據本院護理質量評價標準及科室編制的永久性起搏器植入術后護理觀察記錄單上的項目，在術前1d、術后2d、術后3d及出院前，到患者床邊對護理質量進行現場量化評分，包括專科護理、心理護理、健康教育、并發癥護理4個方面。每個方面分若干項目，共計20項，每個項目5分，總分100分，項目下有分若干子項目。考核設合格（≥60分）、基本合格（60-69分）與不合格（<60分）3個等次，合格中分優秀（≥90分）、良好（80-89分），每例患者均進行評價。對每例患者均進行評價。對每例患者均在術前1d、術后2d、術后3d及出院進行3次評價，計算3次護理工作質量的平均分值。

（四）統計學方法

采用SPSS19.0進行統計分析，等級資料采用秩和檢驗，計量資料采用兩樣獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果

品質鏈組與對照組相比，永久性起搏器植入術后患者對護士在巡視與發現病情變化應急能力、與解決問題能力、主動護理與人文關懷、護患溝通與健康教育4個方面的滿意度及臨床護理服務質量均顯著提高（P<0.05），詳細情況如下：

對照組（60例）：巡視與發現病情變化能力85.240±1.756，應急與解決問題能力84.230±1.467，主動護理與人文關懷90.530±1.267，護患溝通與健康教育99.123±1.093，護理質量86.235±1.423。

質鏈組（60例）：巡視與發現病情變化能力95.320±1.502，應急與解決問題能力96.740±1.720，主動護理與人文關懷97.590±1.086，護患溝通與健康教育99.154±1.043，護理質量96.450±1.329。

三、討論

（一）實施品質鏈護理可以提升永久性起搏器植入術后患者護理服務質量

品質鏈護理指導護士結合整體護理理念，關注永久性起搏器植入術患者診療全過程中的護理需求。針對護士水平參差不齊，以多種形式對全體護士進行全程系統化的專科護理項目培訓，為永久性起搏器植入術患者提供高水平的專業的同質化護理。品質鏈組在專科護理、心理護理、健康教育、并發

癥護理4個方面的護理工作質量均明顯高于對照組（P<0.05），有效提升了護理人員的專業價值。

（二）實施品質鏈護理可以推廣永久性起搏器植入術患者滿意度

品質鏈護理，護士擔當起患者護理管理的角色，為永久性起搏器植入術患者[10]提供全程管理與指導，實現了護理服務的持續性。癥因分析速查表的運用，要求護士邊被動為主動護理，多問、多看、多聽、多查，與患者的接觸溝通更加密切，全面把握患者情況。同時，護士對自己的工作也有相當的成就感。系列康復操全程指導患者康復鍛煉，提高患者的自我管理能力，有效保證患者整個康復過程，術后上肢功能與生活質量等方面明顯提升。本研究結果顯示，品質鏈護理模式下，永久性起搏器植入術對護士在巡視與發現病情變化應急能力、與解決問題能力、主動護理與人文關懷、護患溝通與健康教育4個方面的滿意度均提高（P<0.05）。

（三）實施品質鏈護理極大地促進了優質護理的開展，豐富了優質護理內涵

品質鏈護理是一種方法，一種模式，一種理論，是先進護理文化的重要組成部分，是有效的競爭手段。永久性起搏器植入術品質鏈護理，提供標準化的護理流程，保證同質化護理；規范患者康復訓練行為，保證康復效果指標可督查性。永久性起搏器植入術后患者護理品質鏈的構建，為優質護理服務專科內涵建設提供了正確的指引，滿足了患者人性化優質護理服務需求，有效塑造了心血管專科的護理服務品牌，提升了護理人員的職業價值感。

參考文獻

[1]楊毅華，李麗娟，陶艷玲，品質鏈在塑造醫院優質護理服務品牌中的應用[J].護理學雜志，2013，28（2）：1-3.

[2]馬長生，蓋魯粵，張奎俊，等.介入心臟病學.北京：人民衛生出版社，1998，1006-1008

[3]耿仁義，朱中林，華偉.實用心臟起搏技術.北京：人民軍醫出版社，2004，267-270.

[4]張澍.起搏器綜合癥.中國循環雜志，2000，15（4）：197.

[5]王莉莉，王蓓，王開慧，等.護理思維導圖在減少乳腺癌術后并發癥的應用[J].中華護理雜志，2013，48（1）：75

[6]許江艷，永久性起搏器植入術后對患者的護理[J].常州實用臨床醫學，2008，24（6）：418-419.

[7]葉顯元，放鳳霞，永久性起搏器安置術后護理新進展，2011，5（14）：127-128.

[8]朱春梅，永久性心臟起搏器植入術患者的護理護理研究，2010，17（10）：92.

[9]張楊，心臟起搏器術后護理及出院指導，中國醫藥指南，2011，9（16）：331-332.

[10]趙愛平，永久性起搏器并發癥的預防及護理，齊魯護理雜志，2002，8（7）：501.