強直性脊柱炎活動期用藥規律探討

張鈺

【中圖分類號】R593.23 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）03-0-01

強直性脊柱炎是一種慢性全身性免疫性疾病，多發于青壯年男性，早期多表現為骶髂關節、腰背僵硬或疼痛，晚期可發生脊柱強直、畸形，造成嚴重功能障礙。本病患病率高，致殘性大，嚴重影響患者的生活質量。現代醫學認為其發病與遺傳、免疫和感染有關，病因迄今未明，目前缺乏特異治療。

1.病因病機探討

AS在中醫學中屬“痹癥”“骨痹”“腰痛”等范疇。焦樹德教授遵《黃帝內經·生氣通天論》中說：“陽氣者….開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”正式提出將“大僂”作為AS相關的中醫病名，認為病因病機是腎督不足為先，風寒濕邪侵入腎、督，造成骨損、筋攣、腰脊僵痛，而漸成“尻以代踵，脊以代頭”的疾患；治以補腎督、袪寒濕為大法，輔以養肝榮筋，祛瘀通絡，調護脾胃，以顧后天[1]。馮興華認為本虛標實為本病的病機特點，提出了“腎精虧虛為本，風、寒、濕、熱、痰、瘀為標，血瘀絡阻為其主要病理機制”的觀點[2]。張鳴鶴認為本病主要病因為先天稟賦不足、腎督虧虛，復受風寒濕熱諸邪或跌仆損傷，內外合邪而發病。濕熱瘀毒、阻滯腎督是其主要病機，而清熱利濕、補腎活血是其主要治則[3]。周翠英認為腎虛督空、筋脈失濡是發病的內因，風、寒、濕三氣為誘發、加重本病的因素。AS活動期的病機在于腎精虧虛，髓不得充，督脈、筋骨不得濡養，成為外邪滯留之所。邪氣潛伏體內，日久化濕生熱，濕邪阻滯氣血，熱邪蒸騰氣血，濕熱瘀塞經絡而致腰背、四肢疼痛[4]。總之，現代中醫家多認為，內外合邪是形成本病的病機，屬于本虛標實證，多數醫家主張以治本為主或標本同治。

AS的病因有內因和外因之分。內因多責之先天稟賦不足，腎虛督空；外因多由于感受風寒濕邪或跌撲損傷。正如《素問·生氣通天論》所說：“陽氣者，精則養神，柔則養筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”本虛復感風寒濕邪氣，郁而化熱，濕熱久蘊成毒，流注經絡，著而成瘀，濕熱毒瘀蘊結脊柱關節而發病。故活動期AS病機關鍵在于“濕熱毒瘀虛”，此五者在一定條件下相互轉化，互為因果。病性多為本虛標實，里熱外寒[5]。如《類證治裁》所述：“初因風寒濕郁閉陰分，久則化熱攻痛。”正所謂“痹必有虛、痹必有邪、痹必有瘀，或曰無虛不為痹、無邪不為痹、無瘀不為痹”[6]。

張吉等對臨床收集到的163例處于活動期的AS患者進行調查，并對其中醫四診癥狀進行了聚類分析，歸類出AS活動期中醫證候類型，法將AS活動期證候群的癥狀進行應證要素提取，經專家意見及文獻整理，歸納為濕熱痹阻證、邪郁化熱證、肝腎虧虛證、痰濁瘀阻證等4類證型，其中以濕熱痹阻證和邪郁化熱證為常見證型。任泓吉等對近30年中醫治療強直性脊柱炎的文獻總結分析得出28中常見的證型，其中以濕熱痹阻、肝腎陰虛、寒濕痹阻、瘀血內結、陽虛寒凝、痰瘀互結證為最常見。現代中醫家多認為先天腎虛督空，肝腎不足，加之感受風寒濕等外邪，內外合邪而發病，活動期多以濕熱阻絡，毒瘀互結為主，治法多以清熱利濕通絡，活血化瘀，佐以補腎強督以扶本。

2.活動期用藥規律

1.清熱解毒類：常用蒼術、黃柏、雙花、薏仁、防己、萆薢、土茯苓等；萆薢善走氣分，能祛風除濕，舒筋活絡，補腎強筋。《本草思辨錄》稱風寒濕之在腰背骨節而強痛者，陰不化也，以萆薢達之而陰化…土茯苓能清熱解毒、除濕、利關節。。”防己善走下行，能清濕熱，祛風濕，宣壅滯，，止疼消腫。臨床常用之陪萆薢、薏苡仁，治風濕熱邪阻滯經脈而致的骨節煩痛、腫脹、屈伸不利、小便短赤等證。由于味苦伐中，往往作治標消腫之藥。現代藥理研究證明，雙花、蒼術、黃柏等清熱解毒藥有抗炎作用及免疫調節作用。

2.祛風除濕類：常用獨活、羌活、威靈仙、防風；防風為治風之要藥，為臨床走竄疼痛為之必用。羌活為手足太陽本經風藥。《主治秘訣》曰：“其用有五：手足太陽引經，一也；風濕相兼，二也；去肢節痛，三也；除癰疽敗血，四也；治風濕頭痛，五也”。獨活《本草匯言》：“獨活，善行血分，祛風行濕，散寒之藥也。凡病風之證，如頭項不能俯仰，腰膝不能屈伸，或痹痛難行，麻木不用，皆風與寒之所致，暑與濕之所傷也；必用獨活之苦平而溫，活動氣血，祛散寒邪。”防風常與羌活伍用，則祛風除濕之力更甚。獨活為臨床祛風通絡主藥，凡寒濕之邪痹于肌肉，著于關節者，非利用此氣雄味烈之味，不能直達于經脈骨節之間，故風痹痿軟諸大證常選之。威靈仙對邪實明顯，疼痛突出者，臨時應用有較好的消腫止痛功能。

3.活血化瘀類藥：當歸、赤芍、川牛膝、穿山甲、川芎、丹參等；當歸能走能守，入心肝能生陰化陽、養血活血；走脾經能行滯氣、散精微、化氣補血，可與黃芪配伍，取當歸補血湯之意，補脾肺之氣，助生化之源，使氣旺血生。其與丹參、雞血藤二藥均補中有活，針對痹病病機為氣血閉阻，各期均可應用，尤以血虛血瘀者首選，稱為“補氣活血療痹三姐妹”川牛膝，既能活血祛瘀，又能補腎強骨，現代藥理研究表明，牛膝具有抗凝和活血的作用，牛膝提取液有較強的抗炎消腫作用。

4.補腎強督類藥：杜仲、續斷、川牛膝、補骨脂、鹿角膠、狗脊等；AS以肝腎虧虛、先天稟賦不足為本，補腎強督法要貫穿病程始終。狗脊此藥作為入督脈、治腰脊僵痛的引經藥，苦能燥濕，甘能益血，溫能養氣。杜仲走腎入肝，用于治療腎陽虧損，寒濕凝滯而致的腰脊酸痛，常與桑寄生、川牛膝等配伍。川牛膝通血脈而利關節，性善下走，善治半身腰膝下肢酸痛，《本經》云：“主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸……。”續斷，《本草求真》：“續斷專入肝腎。因何以續為名，蓋緣其味苦，其性溫，能入腎經以補腎；又緣其味辛，能入肝經以補筋；辛能散風，風除而筋活。味兼甘，又入中州以補虛。甘味不多，補不甚專。下部血分寒滯者宜此。久服能氣力倍增，血氣不滯。”補骨脂，溫腎陽暖丹田，使腎中真陽之氣上升以暖脾土。鹿角膠乃血肉有情之品，既能溫補肝腎，又能益精養血，與滋補腎陰之品配伍有“陰中求陽”之效。

3.結語

AS的病理特征改變是韌帶附著點的炎癥，活動期患者通常伴有血沉及C反應蛋白升高，炎癥的主要表現與中醫的“熱毒邪盛”有相通之處，活動期關節的紅腫熱痛及僵硬酸脹也為清熱解毒藥的應用提供佐證。病程繼續發展，因為血流學的改變及微循環灌注不良，導致關節的水腫，周圍結締組織的增生，漸成關節纖維化和骨化，與中醫的“瘀血阻絡”理論呼應，血瘀閉阻關節日久而致痰濁附于關節而生骨痹。現代藥理研究證明，活血化瘀中藥具有擴張血管，增加血流量，改善微循環障礙，抑制成纖維細胞增殖，降低血粘度，調節機體免疫機能，解除炎癥過程紅腫熱痛癥狀的作用。AS病程的早期就可出現骨量減少，骨質疏松，病程后期極易造成骨折，并且歷代醫家均認為腎虛督空為主因，因此補腎強督類藥需貫穿病程始終，現代藥理認為補腎類藥具有加快骨細胞成長，促進成骨細胞的成熟，防治骨質疏松，促進軟骨修復的作用，并且補腎藥與活血類中藥伍用能更好的發揮保護軟骨促修復的作用。

參考文獻

[1]焦樹德.樹德中醫內科.北京：人民衛生出版社，2005：388

[2]許鳳全.馮興華辨治強直性脊柱炎經驗集要.遼寧中醫雜志，2008，35（10）：1478

[3]鄧長財，鞠中斌.張鳴鶴治療活動期強直性脊柱炎經驗探討.山東中醫藥大學學報，2006，30（5）：372

[4]潘文萍，周麗萍.周翠英治療強直性脊柱炎的經驗.四川中醫，2002，20（11）：1

[5]宋紹亮.病證結合治療風濕病———宋紹亮40年臨證心得[M].北京：人民軍醫出版社，2012：61.

[6]婁玉鈐.中醫風濕病學[M].北京：人民衛生出版社，2010：17.