可抽出縫線經皮牽引治療小兒拇長屈肌腱陳舊性止點斷裂

劉玉林　陶忠生　王秋生

【中圖分類號】R262.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）03-0-02

切割傷造成小兒拇長屈指肌腱近止點處斷裂，傷口不大，容易漏診。多在傷口愈合后發現拇指不能屈曲就診，斷端回縮，加上小兒的治療依從性差，容易再斷裂，治療有一定難度。自2015年1月～2016年7月，應用克氏針屈曲位固定指間關節縫線經皮牽引治療小兒拇長屈肌腱近止點斷裂6例，取得較好效果，報告如下。

1.材料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男2例，女4例，年齡2～5歲，均為拇長屈肌腱在近止點處斷裂，致傷原因：削水果時割傷3例，玩耍摔倒被碎玻璃割傷3例，就診時間為傷后21～35天，傷口靠近拇指指間關節指腹側，小兒表達能力差，首次就診在基層醫院只縫合皮膚傷口，肌腱斷裂漏診。

1.2 手術方法

采用全身麻醉，按原來傷口瘢痕切開，兩端延指腹兩側適當Z形延長，肌腱斷端平面位于止點附近，近斷端大多數回縮至掌指關節并形成粘連，切開腱鞘找到近斷端，切除瘢痕；顯露肌腱止點斷端，用直徑0.8mm的克氏針從指尖鉆入，屈曲位45～60。固定指間關節，針尾向背側彎呈鉤狀。用4/0普理靈無損傷線吻合肌腱，如果肌腱遠斷端止點處過短可以連帶縫合骨膜。然后肌腱近斷端用3/0普理靈線8字穿線，線兩端用直針沿末節指骨基底兩側呈45。穿出指背，拉緊打結在克氏針彎鉤上[1]，縫合皮膚切口，無菌包扎。腕關節屈曲位繃帶包扎固定保護。

術后不用石膏保護，傷指包扎保持手指屈曲位，避免手指用力伸直，2周拆線，3周后開始輕輕活動傷指，5周拔除克氏針和牽引縫合線，循序漸進訓練伸屈、拿捏鍛煉，避免被動暴力牽拉。

2.結果

術后6例患者隨訪5～12個月，傷口無感染，指甲生長正常無畸形。拇指關節功能活動采用國際手外科學會推薦的TAM系統評定系統評定[2]。優：主動活動范圍正常；良：活動范圍大于健側的75%；可：活動范圍大于健側50%；差：活動范圍小于健側50%。本組術后評定優4例，良2例，可0例，差0例。術后4～12個月復查X片，指間關節骨發育未見發育異常。

3.討論

小兒在自控能力差，用小刀削水果時或者手拿著玻璃杯摔倒時，拇指屈指肌腱節近止點終腱繃緊狀態位置表淺，受到切割傷很容易斷裂，由于傷口小出血少，基層醫院就診容易漏診。手術直接縫合抗拉力差，小兒石膏固定容易松脫，造成肌腱斷端愈合之前受到牽拉，經常發生再次斷裂。本組病例均為陳舊性肌腱斷裂，近斷端回縮，肌肉彈性有所下降，造成肌腱斷端吻合張力比新鮮斷裂張力變大，更容易出現術后再撕裂。改良縫合方法使肌腱吻合端減少張力，會在一定程度上避免再次斷裂。

小兒骨骺尚未發育成熟，肌腱細小，肌腱靠近止點斷裂的治療不同于成人，有報道應用微型帶線錨釘治療錘狀指，取得滿意療效。小兒患者應用錨釘會損傷骨骺，影響指骨發育。抽出鋼絲法在小兒病例中不適合應用，皮膚薄嫩容易形成皮膚壓瘡，抽出時因肌腱細小容易損傷肌腱，鋼絲在肌腱內不能打結，否則難以抽出，所提供的抗拉力有限。本組6例患兒應用細克氏針屈曲固定指間關節，針尾向指背彎勾，減輕肌腱斷端縫合張力，肌腱縫合后再用強生普理靈線做“8”穿線牽拉近端，線尾從末節指骨基底兩側經皮斜向穿出指腹，至克氏針彎勾上拉緊打結，克氏針彎勾具有一定彈性，產生持續牽拉力量通過縫合線傳導至肌腱吻合端，讓肌腱吻合端在無張力下愈合[3]。普理靈線特別光滑，拆除時容易，不會損傷肌腱。直徑0.8mm的克氏針對骨骺影響很小，術后12月隨訪X片，未見拇指關節及骨骺發育異常。通過臨床觀察，小兒患者的疼痛敏感性比成人弱，去除固定鋼針后，玩耍玩具和游戲時能夠忽略疼痛，所以小兒患者肌腱粘連較輕，功能恢復較好。

綜上所述，應用可抽出縫線經皮牽引治療小兒拇長屈肌腱陳舊性止點斷裂，操作簡單，術后肌腱粘連和再斷裂風險小，切實可行，值得推廣。

參考文獻

[1]郭紅濤，陶忠生，馮亞高，等，克氏針遠指間關節屈曲固定加牽引治療小兒屈指肌腱止點斷裂[J].臨床骨科雜志，2016，19（1）：125-126.

[2]顧玉東，王澍寰，侍德，手外科學，上海科學技術出版社.2002，200.

[3]陶忠生，馮亞高，王秋生，等，克氏針固定縫線懸吊牽引治療錘狀指畸形[J].臨床骨科雜志，2013，16：349.