婦科手術中輸尿管損傷的因素分析及護理干預的臨床意義

馬玉梅

【中圖分類號】R473.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）03--01

臨床上所見的輸尿管損傷主要為醫源性，其中又以婦科手術引起者多見[1]。為了早期發現并發癥并使患者得到及時處理改善預后，術后護理尤為重要。通過回顧性分析我院婦科手術中12例輸尿管損傷患者的臨床資料，總結相關的護理經驗，現報道如下：

1.臨床資料

1.1 一般資料。本組行婦科手術并發輸尿管損傷患者12例，年齡28～51歲，平均40.6歲，全子宮切除術7例，腹腔鏡下宮頸癌根治術4例，非子宮手術1例。12例均有不同程度的盆腔粘連，其中4例粘連嚴重；6例既往有盆、腹腔手術史。1例原發不孕患者行側盆壁粘連松解術，其子宮大小正常；其余11例子宮均有不同程度的增大（如孕6～15周）。所有行子宮手術的患者術后均放置陰道引流管，術后每日引流量小于20ml后拔除引流管。

1.2 輸尿管損傷類型及發現時間。本組12例患者尿瘺癥狀出現的時間為術后數小時至21天不等，其中3例因手術當日及次日出現引流量增多發現尿瘺，診斷為輸尿管部分或完全斷裂，直接開腹行修補術。4例腹腔鏡手術患者于術后3～8天出現腰腹痛、局部包塊、引流液增多等情況，考慮為術中電凝損傷。余5例于術后6～21天出現癥狀，其中4例不能確定損傷類型，1例因腰痛行CT成像檢查發現腎積水而于術后第21天發現，診斷為輸尿管誤縫扎。

1.3 治療及預后。9例晚期診斷患者均采用輸尿管鏡下傷側輸尿管置管術，8例成功，1例輸尿管鏡下診斷為輸尿管誤縫扎，改行開腹輸尿管膀胱再植術聯合輸尿管放置雙“J”管；12例患者均術后3個月拔管，恢復良好，痊愈出院。

2.護理要點總結

2.1 術前準備。除常規術前準備外，護士還需掌握患者病史及既往手術史，了解手術范圍，尤其對手術范圍比較大的患者，需做好周密的護理計劃。本組12例患者均有不同程度盆腔粘連，6例既往有盆、腹腔手術史，11例子宮不同程度增大，4例手術范圍較大。因此對于既往有盆腔手術史、盆腔粘連史、嚴重的子宮內膜異位癥以及大子宮者，術后觀察更應注意，充分考慮術后可能會出現的并發癥，以期早期診斷及治療。

2.2 術后觀察

2.2.1 生命體征的觀察：經常巡視病房，密切觀察T、P、R、BP，瞳孔意識及神經反射，術3日內體溫在38℃以下為吸收熱，如術后持續高熱或體溫正常后再次升高，應考慮有盆腔感染的可能，密切觀察切口敷料有無滲出及滲出液的量及顏色。

2.2.2 相關臨床癥狀及體征的觀察。輸尿管局部缺血壞死繼而破裂時發生的漏尿一般出現在3～l0天[2]。當輸尿管損傷后，局部組織壞死，引起炎癥反應。如外滲尿液不能流出體表，可積聚形成腫塊，局部膨隆或腫脹，局限在腹膜后間隙，則表現為發熱、腰痛、局部的壓痛，當尿液進入腹腔時，則可能出現腹膜炎癥狀和胃腸道刺激癥狀。本組中4例懷疑輸尿管電凝損傷的患者，漏尿出現在3～5天，表現為引流液增多，局部腫塊伴疼痛、發熱，余5例晚期診斷的患者，均是在拔除引流管后發現，此時輸尿管損傷漏出的尿液積聚在后腹腔內不能及時引流，均出現不同程度的局部或全身癥狀及體征，因此通過術后加強巡視、認真觀察，詳細的記錄，及時發現異常并快速做出診斷，對處理及改善預后有重要的意義。

2.2.3 引流液的觀察。術后加強引流液的觀察尤為重要，一般來講，銳性輸尿管損傷程度較嚴重，術后尿瘺出現時間也相對較早[3]。本組資料顯示，有3例患者于手術當日及次日因引流液增多而及時得到診斷，均考慮為輸尿管銳性損傷可能。因此再次強調，術后引流液的觀察非常重要，對既往有盆腹腔手術及盆腔粘連的患者，術后2d內每1～2h觀察引流液的性狀并認真記錄引流量。對引流量很少的患者，要檢查引流管長度是否夠長、引流管有無打折、引流管有無被血塊堵塞、患者的體位等情況，以免漏診。當發現引流液顏色變為淡紅色，引流量﹥100ml/h，應及時通知值班醫生，并留取引流液標本做肌酐、尿素氮及電解質測定，其水平與同期尿液、血液相比做鑒別診斷。本組3例患者由于護士術后加強巡視觀察，認真記錄，及時發現異常并快速做出診斷，使3例患者能及早接受修補術，預后良好。

2.3 重視出院前的個體化指導。術后早期出現癥狀者，由于尚未拔除引流管，通過護士的嚴密觀察，容易發現。但對于損傷較小或為缺血壞死的患者，癥狀變得不典型，由于此時大多已拔除引流管，加之患者知識缺乏而疏忽。本組9例晚期診斷的患者中，1例因術中誤縫扎而致腎積水，4例因行腹腔鏡手術輸尿管電損傷而導致尿瘺，4例不明原因損傷，都屬于相對比較隱蔽的輸尿管損傷，術中難以及時發現，而是在術后一段時間甚至出院后才發生輸尿管瘺或腎積水，出現相應的癥狀和體征。因此，出院前的個體化指導是十分必要的，護士在出院前除做好常規宣教外，還要告知患者，當出現異常癥狀，如不明原因的腹痛、腹脹、腰痛、惡心嘔吐、尿量減少、尿頻或尿失禁、發熱等，應及時到醫院，尤其是針對既往盆腹腔手術史，盆腔粘連嚴重或行盆壁粘連松解術等較復雜手術的患者。

2.4 心理護理。輸尿管損傷患者的治療需行開腹修補術或行輸尿管置管3個月，因治療時間較長，需做好心理護理。在醫護合作充分討論病歷的基礎上，向出現并發癥的患者講解該并發癥的主要治療過程、方法，使患者對病情有一定的了解，樹立戰勝疾病的信心。在做各項護理操作前，先做好解釋，使患者充分理解，操作中要注意保護病人隱私，動作輕柔。

3.討論

3.1 婦科手術中輸尿管損傷原因、易發生部位與預防。輸尿管損傷易發生在中下段，損傷原因主要有[4]：（1）腫瘤浸潤或擠壓，炎性、瘢痕組織的粘連或牽拉，增大子宮的推移，使局部正常的解剖結構發生變形和移位，從而使輸尿管被誤灼、誤鉗、誤夾、誤扎、誤縫、誤剪；本組12例患者均有不同程度的盆腔粘連，6例（6/12，50%）既往有盆、腹腔手術史，11例（11/12，91.7%）子宮均有不同程度的增大（如孕6～15周）。（2）術中遇大出血等緊急情況，忙亂鉗夾或大塊縫扎止血時易損傷輸尿管；（3）術中游離輸尿管剝離過多，損傷了輸尿管的滋養血管或支配神經，導致輸尿管壞死而形成瘺，或影響輸尿管蠕動，導致輸尿管擴張或腎積水；（4）器械性損傷：電凝功率太大，損傷膀胱壁，特別是輸尿管壁。本組組4例腹腔鏡手術均懷疑與術中電切、電凝時功率過大所致損傷。

一般來說，僅約1/3的輸尿管損傷可于術中發現[5]，本組12例輸尿管損傷無一例在術中發現，最早也是在術后數小時后才發現，說明我們對復雜婦科手術中可能并發輸尿管損傷經驗不足。因此，對于輸尿管損傷重點在于預防，首先，術者應熟練掌握女性盆腔解剖結構、正確的操作方法及做好處理異常情況的準備。其次，術中充分掌握手術的技術要點，仔細分離粘連，操作謹慎，術中尤其近輸尿管部位需避免過度電凝止血，也可雙極電凝后采用“冷”剪刀的方法。一旦出現或懷疑出現損傷，術中及時處理，避免尿瘺的發生。再次，有慢性盆腔炎癥、子宮內膜異位癥、子宮前壁下段肌瘤、宮頸肌瘤及有下段剖宮產術史者，應想到輸尿管被組織牽拉引起扭曲、變形失去正常解剖走形之可能，術中避免剝離輸尿管大段鞘膜，以免引起輸尿管血管滋養支損傷，從而致輸尿管蠕動欠佳，甚至壞死發生漏尿。最后，行腹腔鏡手術者，如因盆腹腔粘連在腹腔鏡下操作困難，應盡早中轉開腹，因為開腹術中不僅可觸摸輸尿管的走行，甚至可以游離輸尿管。

也有人提出，術前預置輸尿管導管可以提高術中輸尿管的辨識，從而減少輸尿管損傷的發生[6]。在不影響患者術后恢復的前提下，也不失為一種預防輸尿管副損傷的方法，當然這需要與泌尿外科醫師良好協作。

3.2 輸尿管損傷護理。輸尿管損傷癥狀出現的時間與損傷的類型和范圍有關[2]，術后早期出現癥狀者，可通過護士的嚴密觀察，容易發現，本組中3例因護士的細致觀察而及早發現，使患者得到了及時處理，避免了嚴重后果的發生。對于因電凝時間過長或功率過大造成熱損傷，引起的輸尿管缺血壞死，由于術中難以發現，術后癥狀不典型，患者不了解，容易疏忽，因此對于高風險患者（既往盆腹腔手術史、大子宮、子宮內膜異位癥等），術前充分的準備和術后針對性的護理干預對預防和及時處理該類并發癥，促進患者術后盡快恢復具有重要作用。

我們通過回顧性分析12例婦科手術并發輸尿管損傷患者的臨床資料與護理措施，總結護理要點如下：（1）對于高風險患者（既往盆腹腔手術史、大子宮、子宮內膜異位癥等），術前充分準備，做好周密的護理計劃；（2）術后加強生命體征、臨床癥狀體征觀察、留置導管及預防感染的護理。通過嚴密的病情觀察和全面細致的護理措施，早期發現輸尿管損傷陰道瘺，尤其對陰道流液較多的患者要高度警惕輸尿管損傷陰道瘺形成，做好觀察與記

錄，為及時診斷提供依據。（3）重視出院前個體化指導，告知其輸尿管損傷可能出現的情況，以期患者一旦出現相應的癥狀、體征，能及時到達醫院就診，能夠得到早發現、早診斷、早治療。（4）對確診輸尿管損傷患者除實施有效的臨床護理措施外，還需配合針對性的心理護理，特別是對行二次手術患者做好心理護理，有效消除受術者的不良心理，使手術得以順利實施。

綜上，婦科手術中輸尿管損傷重在預防，如發生損傷應及時診治，有效的護理措施是及時診斷與治療的保障，做好針對性的臨床護理對早期診治婦科手術并發輸尿管損傷從而減輕患者痛苦，具有積極的促進作用。

參考文獻

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