PICC置管并發癥的預防及護理

張小蕾

【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）03--01

PICC置管是腫瘤患者進行靜脈化療時的常用工具，是將中心靜脈導管從外周靜脈置入，導管的尖端直達上腔靜脈的下1/3處，靠近上腔靜脈以及右心房入口，從而避免了反復穿刺和長期應用高濃度化療藥物造成的外周靜脈損，且操作快速、簡便，不會對患者的日常活動造成限制。但是PICC置管為患者帶來方便的同時也會產生多種并發癥若處理不當，會增加患者的痛苦，甚至引發不必要的醫療糾紛。現總結了我科2015年9月～2016年12月PICC置管患者并發癥的原因及防范對策，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年9月～2016年12月間我科行PICC置管的413例腫瘤患者為研究對象，其中男215例，女198例，年齡18～86歲，平均（53.21±3.22）歲。置管靜脈選擇中貴要靜脈238例，正中靜脈120例，頭靜脈55例，置管時間7～180d，置管長度30～55cm。

1.2 材料：PICC管采用德國貝朗醫藥有限公司生產的1.1mmx1.7mm/16G型單腔導管，流速23ml/min，長度70cm。

2.并發癥的預防及護理

2.1 局部感染：原因分析本組中局部感染12例，發生率為2.9%，與文獻報道的中心靜脈置管感染發生率2%～4%一致。分析原因為：操作及維護時未嚴格執行無菌操作、患者自身抵抗力低下、患者遵醫行為低，表現為出院后抱著僥幸的心理未按時來院維護，敷貼松動及打濕后未及時處理。嚴格操作人員及物品的管理，對行置管操作及維護的護士需經嚴格的培訓并考核合格后才能進行操作，對所用物品嚴格規范[1]。如定期去我院PICC門診進行維護，由培訓合格后的護士一人完成科內及院外的維護，規范專用的穿刺及維護包，此后在院患者無一例發生穿刺點感染；帶管出院患者住院期間除加強按時維護的重要性的宣教、發放出院后維護處方外。

2.2 血栓形成：血流緩慢、靜脈管壁結構改變和血液成分變化是靜脈血栓形成的三大因素。本組8例均為腫瘤患者，穿刺、使用過程順利，分別于置管后3～65d出現靜脈血栓，血栓形成的原因為：不是最佳選擇血管，腫瘤高凝狀態，臥床患者血流緩慢，導管異位導致長期刺激血管內壁。置管前對患者一般情況及血管情況進行評估，是PICC穿刺的成功及長期保留的重要環節。嚴格掌握PICC禁忌癥，提高穿刺成功率。目前采用的超聲引導PICC穿刺可清楚的觀察到血管的狀態，減少組織損傷，可以避開血管內的不良因素，避開靜脈瓣，避開分支靜脈[2]，能評估血管中可能有的障礙和狹窄，提高一針穿刺功率，并減少并發癥。置管后的護理置管后的專業維護決定了PICC的使用安全。長期臥床、肢體約束制動，活動減少，均可使血流緩慢及血液瘀積，增加血栓發生的機會.晚期腫瘤患者在治療時胃腸道反應較重，導致其食欲以及體質大大下降，患者營養不良，疲弱無力，長時間臥床，減少了自主活動，同時因擔心導管的脫出，導致其置管側手臂的自由活動量減少，血流減緩，血液集聚而容易形成血栓。所以腫瘤晚期的患者在置管后要重視護理。

2.3 機械性靜脈炎：原因分析穿刺時送管速度過快損傷了靜脈瓣；置管側肢體初期活動過頻，導致肌肉擠壓血管，血管與導管產生摩擦致靜脈內膜損傷；導管末端未到達深靜脈所致的藥物化學刺激；置管前已行化療或上肢及胸部接受過放射治療導致了靜脈的損傷。同時管徑粗，送管過程中，粗導管對血管內膜的損傷程度要高于細導管，易引發機械性靜脈炎。因此送管速度應均勻，不宜過快；穿刺時應選擇合適的靜脈，貴要靜脈為首選，正中靜脈次之，最后選擇頭靜脈。因貴要靜脈粗、直、靜脈瓣少，而頭靜脈內靜脈瓣較多，管腔由粗變細且高低起伏，置管過程中易損傷血管內膜或靜脈瓣，同時可降低置管不到位的發生率；護士應做好健康宣教工作，提倡早期置管，避免放、化療所致靜脈損傷后再行置管。發生靜脈炎后可采取以下方法處理：抬高患肢，局部行50%硫酸鎂濕熱敷，每日3次，每次30min，間歇期可用喜療妥涂擦或以金黃散加蜂蜜加地塞米松調成糊狀外敷等，效果較好。

2.4 導管堵塞：原因分析封管不正確；沖管不及時或不徹底；肝素帽松動致血液返流后凝固；換藥不及時；劇烈咳嗽、用力大便后上腔靜脈壓力過高；院外患者未例行一周一維護；患者自身血液粘稠度高，主要表現為老年患者。本組中1例肝素帽松動致血液返流后凝固；1例院外患者2周未沖管；1例為不小心將連接輸液瓶的輸液管牽拉脫出后血液返流后堵管；l例輸液時換藥不及時。封管應采用正壓脈沖式，在使用高粘度大分子藥物如甘露醇、鴉膽子油、脂肪乳、血液制品及自PICC管采血后應及時沖管；若使用大靜脈營養袋應每4h沖管一次；接肝素帽應松緊適宜；患者輸液過程中應加強巡視，更換液體應及時，防止因輸液瓶內液體滴盡、調節器關閉所致的血液返流；做好健康宣教，告之患者劇烈咳嗽、用力大便后找護士及時沖管，以免上腔靜脈壓力增大所致血液返流后凝固.

2.5 導管脫出：原因分析敷帖固定不牢固；過度牽拉導管或患者神志恍惚、煩躁不安時自行拔管，患者缺乏自我保護導管方面的知識心。本組中1例患者敷貼松動后未及時處理至脫衣時將導管拔出至腋靜脈；1例因腦瘤術后神志恍惚拔出導管。護士應加強責任心，掌握正確導管固定的方法，同時應作好導管保護方面的知識宣教，敷貼一旦松動應及時更換，穿衣、脫衣時應謹慎，對于不合作者應專人陪護，必要時可用約束帶約束雙手，以防自行拔管，最好使用護套固定外露部分。

2.6 穿刺點滲液：原因分析導管頭端被不明原因的靜脈夾層或腫瘤壓迫、導管被纖維蛋白鞘包裹，阻擋藥物回流至上腔靜脈，則藥物從阻力最低的穿刺點流出。置管過程中發現送管有阻力無法通過時，應將導管退出，另找血管穿刺置管；若考慮為纖維蛋白鞘包裹，可采用導管堵塞后處理方法，使用尿激酶溶解纖維蛋白鞘[4]。經臨床觀察發現，本組2例穿刺點滲液患者均為置管過程頭端未到達上腔靜脈，因此，穿刺前應選擇合適的血管，確保導管頭端在上腔靜脈。

3.總結

隨著PICC置管廣泛應用于臨床，在導管使用過程中，應給予有效的護理干預，采取有效的預防和護理措施，預防各種并發癥的發生進行密切觀察是護理的重點。作為護理工作者，需要不斷學習有關PICC的新知識、新理論；并將理論和實踐相結合，在操作和日常護理工作中認真負責。

參考文獻：

[1]付春英，于瑩，趙淑燕，等.PIcc置管臨床應用和護理進展[J].現代護理，2006，12（7）：606—608.

[2]中華醫學會重癥醫學分會.ICU患者深靜脈血栓形成預防指南[J].中國實用外科雜志，2009。29（10）：793—797.