CPM在骨肉瘤患者膝關節置換術后早期康復鍛煉中的應用

姚玉紅

【中圖分類號】R274.31 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）03--01

骨肉瘤的發病率占骨原發惡性腫瘤第一位，占惡性骨腫瘤的42%，青少年發病率高，主要集中于10-20歲[1]。隨著外科重建技術的發展及有效的化療技術的進展，保肢已經成為四肢惡性骨腫瘤治療的規范手術方法。對于發病于近膝關節區的骨肉瘤患者，腫瘤假體全膝置換術成為首選。但保肢手術后患者仍然存在關節僵硬、疼痛、痛覺過敏等情況，降低患肢關節活動度（rangeofmotion，ROM），嚴重影響患者生活質量[2]，故術后康復治療尤顯重要。研究表明，持續被動活動（ContinuousPassiveMotion，CPM）能夠溫和而持續的屈伸關節，改善關節活動度，但在全膝關節置換術后應用仍存在爭議[3-5]。而術后常規主動功能鍛煉對膝關節活動度恢復不夠理想。本專案旨在運用早期即刻進行的CPM聯合傳統康復恢復治療方法，以探討CPM在骨肉瘤患者膝關節置換術后早期康復鍛煉中肢體活動改善情況，以減少術后并發癥，提高患者生活質量，進而為臨床實踐提供理論依據。

1.對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年6月至2016.6月我科共收治符合納入標準和排除標準骨肉瘤患者68例。納入標準：首次確診骨肉瘤青少年患者，年齡位于10-18歲之間，Ennecking分期在IIa、IIb以下，單病灶骨肉瘤；腫瘤位于股骨遠端，適合行腫瘤大段切除、腫瘤假體全膝關節置換。排除標準：Ennecking分期III及以上，全身多發病灶或有肺部轉移，需要進行肌腱轉位及髕韌帶重建的患者，經濟條件不佳或不能接受行腫瘤假體全膝置換術，擬行曠置術或截肢術的患者。根據入院先后順序進行數字編號，再按照隨機數字表法分對照組、實驗組，每組各34例。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

對照組（常規康復訓練組）：進行術后常規主動功能鍛煉，即術后第1天起進行股四頭肌等長收縮、踝關節伸屈活動、膝關節伸屈運動等主動功能鍛煉至術后2周。

實驗組（常規康復訓練+CPM組）：在常規康復訓練的基礎上，從術后引流管拔除即開始進行CPM，采用10-30度，此后每天增加10度，每天不間斷，直到膝關節活動角度達到110度；患者接受每天2次/1小時的CPM治療。直至術后14天。根據患者大腿、小腿的長度，調整CPM機器支架長度與其相適應，接通電源檢查機器運轉情況。完全無誤后扎好各條固定帶，防止肢體離開機器支架而達不到活動角度要求。各條固定帶內層襯墊厚棉墊，防止反復摩擦至皮膚損傷及壓瘡。CPM機采用浙江科惠醫療器械有限公司，JK-Cl型智能化下肢關節康復器。CPM機通過模擬人體自然運動，激發人的自然復原力，發揮組織代償作用。

1.2.2 評價方法 （1）記錄患者術后第一次輔助下地時間、第一次患肢負重時間、住院天數、出院時關節伸屈膝角度。 （2）采用骨腫瘤能力評分量表（MusculoskeletalTumorSociety，MSTS）評價患者術后功能狀態。MSTS功能評分系統作為一個國際廣泛采用的保肢手術后的功能評分系統，對下肢功能的評分分成6個方面，包括疼痛、功能活動、情感接受、外部支持、行走能力及步態，針對每個項目給予0-5分評分，其中0分、1分、3分、5分分別針對于特定的標準及能力。而能力或表現介于2個標準之間時，給予2分或4分。

1.3 統計學方法 上述數據均采用統計學軟件SPSS19.0進行分析和處理，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用百分率表示，組間比較采用檢驗。P<0.05認為差異有統計學意義。

2.結果

2.3 術后復查 68例骨肉瘤腫瘤型假體全膝置換術后1月患者復查：對照組的34例患者中有15例主動膝關節屈膝活動度小于90度，8例患者有輕度患肢腫脹。實驗組的所有患者膝關節主動屈膝活動度都大于100度，未發現一例患者有患肢腫脹。實驗組功能恢復效果滿意。

3.討論

3.1 早期CPM應用可改善患者患肢功能恢復

腫瘤型假體全膝置換具有惡性骨腫瘤的特殊性，其軟組織、骨量切除范圍廣泛，不同患者存在個體化截骨方案，腫瘤性新生血管的形成導致術中術后出血較多，術后引流量較大，肢體腫脹嚴重。若患者在術后化療前不能康復到較好的功能狀態，則進入化療階段后，患肢功能只能進一步被阻礙、延緩，進入惡性循環，導致遠期患肢僵硬、局部腫脹、疼痛、活動受限。探索CPM早期應用促進腫瘤全膝置換術后早期功能康復就具有重大意義。CPM機具有痛苦少、鍛煉程度與速度合理、患者容易接受等優點，已經被推廣使用。CPM的應用，術后7天膝關節膝關節活動角度達到100-110度，出院時實驗組相比對照組關節伸屈膝角度均顯著增加，關節活動度增加有助于發揮肌肉對血液循環的泵作用，促進機體局部的血液循環，促使局部血管擴張，有利于局部的炎癥消散[7]。CPM訓練時，關節受力小，在關節損傷或炎癥早期應用而不引起損害，有利于恢復和保持正常肌肉力量和關節靈活度，減少了術后并發癥的發生，提高術后患者的生活質量，加快術后患者康復進程[8]。

3.2 早期CPM應用可幫助患者術后重新融入正常社會生活，增加生活的信心

作為主要發病于青少年的骨原發惡性腫瘤，骨肉瘤對整個患兒家庭不論是心理還是經濟都是重大的打擊，自主的功能鍛煉難以持續。而隨著規范化術前新輔助化療-手術-術后輔助化療治療模式的成熟，骨肉瘤的長期生存率得到了極大的提升。在化療有效的前提下，保肢手術目前雖然在整體長期生存率上與截肢手術無明顯差異。本研究運用早期即刻進行的CPM聯合傳統康復恢復治療，在MSTS功能評分系統中患者的情感接受、主觀感受評分都非常滿意，實驗組患者心理狀況優于對照組，同時患者在術后第一次輔助下地時間、第一次患肢負重時間方面均短于對照組，提示早期運用CPM，能夠更好的恢復保肢手術患者肢體功能，縮短患者獨立融入社會的時間，進而很好的緩解惡性腫瘤患者家庭的心理負擔，切實滿足骨肉瘤保肢患者術后對正常行走活動的心理預期，減輕患者的心理壓力，改善患者生活質量和心理接受度，幫助其術后重新融入正常社會生活。

3.3 研究的局限性

因為骨肉瘤行腫瘤型假體全膝置換術病例數較少，所以本專案樣本量不大。CPM只在住院期間使用，本專案效果觀察也只局限在出院一個月內，而沒有對遠期的效果進行觀察隨訪。下一步研究全面評估CPM機療效，需增加樣本量，延長干預時間，繼續探討CPM的遠期效果。

4.結論

腫瘤型假體全膝置換術由于腫瘤本身特殊的病理狀態，以及術中為了追求腫瘤擴大切除，術中創傷較大，軟組織切除范圍廣泛，術后出現肢體腫脹、局部血腫等情況更為頻繁。早期運用CPM能夠最大程度輔助骨肉瘤患者膝關節置換術后功能恢復，減少術后并發癥，幫助其術后更早融入正常社會生活。

參考文獻

[1]Raymond， AK and Jaffe， N， （2009） Osteosarcoma multidisciplinary approach to the management from the pathologist's perspective. Cancer Treat Res 152： 63-84.

[2]Hayden， JB and Hoang， BH， （2006） Osteosarcoma： basic science and clinical implications. OrthopClin North Am 37： 1-7.

[3] Postel， JM， Thoumie， P， Missaoui， B， Biau， D， Ribinik， P and Revel， M et al.， （2007） Continuous passive motion compared with intermittent mobilization after total knee arthroplasty. Elaboration of French clinical practice guidelines. Ann Readapt Med Phys 50： 244-57.

[4] Husted， H， Gromov， K， Malchau， H， Freiberg， A， Gebuhr， P and Troelsen， A， （2014） Traditions and myths in hip and knee arthroplasty. ActaOrthop 85： 548-55.

[5] Cappelleri， G， Ghisi， D， Fanelli， A， Albertin， A， Somalvico， F and Aldegheri， G， （2011） Does continuous sciatic nerve block improve postoperative analgesia and early rehabilitation after total knee arthroplasty？ A prospective， randomized， double-blinded study.RegAnesth Pain Med 36： 489-92.

[6]Brosseau， L， Milne， S， Wells， G， Tugwell， P， Robinson， V and Casimiro， L et al.， （2004） Efficacy of continuous passive motion following total knee arthroplasty： a metaanalysis. J Rheumatol 31： 2251-64.

[7]王曉蘭.膝關節置換術后CPM的臨床應用[J].中外醫學研究，2012，10（20）：32～33）