馬國義老師治療小兒咳嗽臨床經驗

楊頻

【中圖分類號】R245.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）03--01

馬國義老師是甘肅省第三批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事兒科臨床及教學工作40多年，擅長使用中藥散劑治療咳嗽，現將老師治療小兒咳嗽的經驗總結歸納如下。

1.初期宜疏風解表

老師常說：溫故知新，咳嗽是兒科常見的肺系病證，冬春為多，多因外感六淫之邪所致。而風為六淫之首，以風邪侵襲為主，加之小兒為“純陽”之體，即使外感風寒，往往迅速熱化，故小兒外感咳嗽以風熱咳嗽為多見。咳嗽的病變部位在肺，肺為嬌臟，外合皮毛，上連咽喉，開竅于鼻，感受外邪，首先犯肺，肺氣郁閉，失卻宣肅，發為咳嗽。老師主張咳嗽初期宜疏風解表，宣肺止咳。癥見：咳嗽不爽，咽紅，流涕伴發熱，舌質紅、苔薄黃，脈浮數或指紋浮紫。方用消風散、止咳散；若咽喉紅腫，加清熱散；發熱、口渴者加生石膏，咳重者加葶藶子，咳嗽有痰者加川貝母，痰液粘滯者加川貝止咳散，大便干者加牛黃散，大便稀溏者加車前子。

2.宣散與祛痰并舉

小兒感受外邪后，首先犯肺，肺氣不宣，津液不化，聚濕生痰，加之小兒脾常不足，易為乳食、生冷所傷，導致脾失健運，水谷不能化生精微，痰濕內生，上貯于肺，痰熱交結，發為咳嗽。老師將小兒因痰致咳的原因歸納為肺失宣肅，津停生痰和脾失健運，水谷不化，凝而生痰的雙重障礙時形成痰的病機。即所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。老師強調痰在小兒咳嗽中的重要作用，指出痰既是引起咳嗽的重要病因，又是其病情演變過程中的主要病理產物，臨床所謂無痰者非確實無痰，只不過痰多痰少，易咳難咳而言。他認為咳嗽最難治者莫若其痰，痰擾肺氣則更上逆，氣不降則痰不除。小兒咳嗽多為痰作祟，無痰不作咳，咳也多生痰。所以宣散勿忘祛痰，以保護肺的清肅之性。治療中應予邪以出路，痰邪排出，咳嗽乃愈。主張在清熱宣肺之時，與祛痰并舉。多選用半夏散，栝蔞仁，炒蘇子，膽南星等。

3.宣肺化痰不忘健脾導滯

老師在治療小兒咳嗽過程中，尤提倡肺脾并治，肺腸并治。肺與大腸相表里，肺失肅降，氣機郁滯，大腸傳導功能失常而見排便不暢。腑氣不通，氣機升降失常，肺氣上逆，則咳嗽加重。加之小兒脾常不足，脾失健運，水濕運化失司，食積郁而化熱為火。一則培土生金，益肺氣；二則運脾行氣，痰消咳止。往往在疏風解表、清熱化痰基礎上，健脾消積導滯。若患兒僅大便干，可無須專用攻下之藥，許多祛痰藥都兼有潤腸通便之效。老師常選用栝蔞仁、炒蘇子、萊菔子等此類具有雙重功效的藥物，使痰邪從大便排出。若患兒咳嗽痰多而黃，伴腹脹腹熱，手足心熱，夜臥不寧，睡中頭額汗出，口熱口臭，大便秘結，舌質紅赤、苔厚膩。輕癥多采用消導散，內金末；重癥多加沆瀣散、牛黃散。對于咳嗽患兒的日常護理，老師囑慎起居，適寒溫，尤重視調護脾胃，認為發病時小兒脾胃運化較平日更弱，不宜進食寒涼之品，亦不宜進肥甘厚味辛辣之品以刺激脾胃，加重脾胃運化負擔。

4.咳嗽日久益氣收斂

小兒久咳不愈，咳嗽持續1個月以上者，大多是由于病初感時，熱邪較甚，傷陰耗津，肺陰受損；或病兒素體虛弱，肺脾不足，病后纏綿不愈，反復發作；或發病后治療不徹底，治療不及時，致使病兒咳嗽不止。老師認為此時主張祛邪的同時要扶正；患兒咳嗽遷延日久，咳嗽低沉無力，神疲面白，易出汗，舌質淡者為氣虛；干咳少痰或無痰，夜間咳甚，午后潮熱，夜寐多汗，舌紅、舌體瘦小、少苔或剝苔者為陰虛。氣虛者加七味散；陰虛者加養陰散。老師對于久咳者，常不拘泥于常法，加用金櫻子收斂肺氣，每收奇效。正如《醫門法律》所言：“凡邪盛咳嗽，斷不可用收澀藥，咳久邪衰，其勢不銳，方可澀之。”

病案舉例

病案1：張某，女，4歲。2015年10月19日初診。患兒2d前受涼后出現發熱、咳嗽，經口服西藥治療后效果不佳。診見：咳嗽連聲，喉中痰鳴，痰黃而粘，發熱流涕，納食欠佳，大便干，小便黃，舌質微紅、苔薄黃，脈浮數。查體：T38.3℃，咽部充血，雙側扁體Ⅰ°腫大，雙肺呼吸音粗糙，偶聞及不固定的干羅音。血常規WBC6.8×109/L，N0.42，L0.58。胸透：雙肺紋理增粗。西醫診斷：急性支氣管炎；中醫診斷：咳嗽（風熱咳嗽證），治宜宣肺止咳，清熱化痰。方選：清熱散8g，消風散4g，涼血散6g，川貝止咳散4g，生石膏3g，瓜蔞仁3g，分3包，每次半包，1d2次，水煎數分鐘得液20ml去渣服，連服3d。囑避風，忌辛辣油燥之品。3d后復診，熱已退，咳嗽明顯減輕，唯咽干咽癢，余癥已無。查體：咽稍充血，舌質微紅、苔薄白，脈浮。繼進3d而愈。

病案2：李某，男，5歲。2016年3月15日初診。患兒1月前因發熱咳嗽，經西藥治療后發熱消失，咳嗽不止，曾先后給予青霉素，病毒唑，阿奇霉素等靜滴治療，咳嗽不減，期間經拍胸片示無明顯異常。患兒平素體質較差，易患感冒。現癥見：咳聲低弱，痰白而清稀，神疲乏力，面色白光白，易汗出，納食差，二便調。舌質淡、苔薄白，脈細弱。查體：T36.6℃，咽部無充血，扁桃體無腫大，雙肺聽診呼吸音粗糙，未聞及干濕羅音。血常規正常。西醫診斷：支氣管炎，中醫診斷：咳嗽（肺氣虛證）。治宜化痰止咳，益氣收斂。方用：止咳散10g，七味散6g，金櫻子4g，炒蘇子3g，消導散4g，分3包，每次半包，1d2次，水煎數分鐘得液30ml去渣服，連服3d。囑避風寒，忌辛辣油膩之品。3d后復診，患兒咳嗽較減輕，精神可，納食可。金櫻子改為3g，余藥不變。繼服5d，患兒諸癥消失而愈。