50-50標準聯合肝功能衰竭分級在肝癌肝切除術后護理中的應用研究

文靜 張維 赫嶸 張海霞 張紅宇 張珂

(首都醫科大學附屬北京地壇醫院，北京 100015)

50-50標準聯合肝功能衰竭分級在肝癌肝切除術后護理中的應用研究

文靜 張維 赫嶸 張海霞 張紅宇 張珂

(首都醫科大學附屬北京地壇醫院，北京 100015)

目的 評價50-50標準聯合肝功能衰竭(PHLF)分級在肝癌肝切除術后護理中的應用價值。方法 選取2014年1月至2015年12月間67例肝癌肝切除患者，觀察組(33例)術后采用50-50標準聯合PHLF分級的新護理措施，對照組(34例)術后采用傳統經驗性護理措施，觀察護理工作效果。結果 兩組術前一般資料、術中情況無差異，術后并發癥發生情況無差異。觀察組與對照組PHLF B/C級診斷時限分別為術后(5.3±1.6)d與(6.0±0.8)d，差異有統計學意義(P<0.05)。術后平均住院日觀察組為(18.4±9.2)d，對照組為(22.6±6.6)d，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。術后平均住院費用觀察組為(32 200±4 000)元，對照組為(35 310±3 270)元，兩組差異有統計學意義(P<0.01)。結論 肝癌肝切除患者術后護理中聯合應用50-50標準與PHLF分級，有助于科學制定專科護理措施，提高專科護理效率和護理質量。

原發性肝癌； 肝切除術； 肝衰竭； 護理

肝切除術是原發性肝癌的首選治療方式，在我國原發性肝癌多合并肝硬化。因此在行肝切除術，尤其是大肝量切除時，患者術后易于發生肝功能衰竭(Posthepatectomy liver failure，PHLF)[1]。術后規范科學的專業化護理對預警PHLF，及時予以有效治療十分關鍵。以往國際上對PHLF缺乏統一的診斷標準，且臨床關于PHLF的觀察指標復雜，使得術后護理在常規護理工作基礎上，針對PHLF的護理多憑借團隊經驗進行，缺乏規范性。Balzan[2]通過回顧性觀察于2005年首次提出50-50標準(50-50 Criteria)預警PHLF，隨后Catherine[3]經過2年的前瞻性觀察，證實“50-50 Criteria”即肝切除術后第3～5天同時出現PTA<50%，TBIL>50umol/L是發生致殘或致死性PHLF的敏感指標。2011年國際肝臟外科觀察小組(International study group of liver surgery，ISGLS)頒布了PHLF分級標準，該標準僅以肝切術后臨床治療方式的變化為分級依據，將PHLF分為A、B、C級，即輕、中、重三級，該標準易于掌握，便于臨床觀察和應用。我科自2014年1月-2015年12月對原發性肝癌肝切除患者術后聯合應用“50-50 Criteria”與PHLF分級，規范護理工作流程，以提高護理質量，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2015年12月診斷為原發性肝癌合并肝硬化在我科接受肝切除術、選擇兩個及以上肝段切除(Major hepatectomies)的患者67例，術前肝儲備功能評估均為Child-Pugh A級。采用IBM SPSS Statistics 21統計軟件由計算機自動隨機分為觀察組和對照組，其中觀察組33例，對照組34例，無手術死亡病例。本研究經首都醫科大學附屬北京地壇醫院醫學倫理委員會審核通過，入組病例均簽署書面知情同意書。觀察組與對照組術前一般資料、術中情況無統計學差異，具有可比性。見表1。

表1 兩組病例一般資料 例

1.2 方法

1.2.1 手術方法 67例肝切除術均由2名具有15年以上肝臟外科臨床經驗的醫生完成手術。手術采用靜吸復合全身麻醉，取上腹肋緣下屋頂樣切口，充分暴露手術視野，游離肝周韌帶，顯露肝癌病灶及擬切除肝段。術中超聲確定手術切除范圍，采用術中控制性降壓，不阻斷第一肝門，行規則性肝段或肝葉切除，肝臟斷面分離出的管道結構予以鉗夾、切斷、結扎或縫扎，肝斷面旁放置腹腔引流管，腹壁另穿口引出固定，逐層縫合腹壁切口。

1.2.2 術后護理

1.2.2.1 對照組 采用常規護理方法。重點觀察術后神志與精神狀態恢復，動態觀察與記錄生命體征，按醫囑要求給藥并觀察藥物反應，保持腹腔引流管通暢并觀察記錄引流液性狀和量的改變，觀察尿量了解液體出入量平衡與否，觀察胃腸道功能恢復情況，了解腹部切口愈合情況。

1.2.2.2 觀察組 以PHLF為護理觀察核心，聯合應用“50-50標準”與PHLF分級，重點在術后第1～5天，連續觀察并描記PTA與TBIL的實時動態曲線圖，在此重點觀察期內出現PTA<50%，TBIL>50 μmol/L，并在術后第5天PTA與TBIL水平未能得到恢復的患者，作為發生PHLF BC級的高危人群，加強針對性護理。

1.2.2.3 符合“50-50標準”的PHLF高危患者 就手術部位出血、術后膽瘺、術后感染、術后肝臟低灌注、術后過度炎癥反應等誘發PHLF的高危風險因素[7]，制定護理計劃，以增強護理工作發現PHLF的預見性，其重點工作：(1)細致觀察腹腔引流性狀的改變：術后24 h內每2 h記錄1次引流液的量和性狀，24 h后每4～6 h記錄1次引流液的量和性狀。如觀察過程中發現引流液中有血凝塊，且伴有心率增快，血壓下降等情況，要警惕手術部位出血可能，及時報告醫生。對術后引流液量短時內急劇減少的情況，予以適當擠壓引流管，保證引流通暢。在引流過程中注意觀察是否混有膽汁性引流液，若懷疑有膽汁性引流液引出，應考慮肝斷面膽瘺發生，及時建議醫生行引流液膽紅素水平測定；若發現有渾濁膿性腹腔引流液引出，要考慮合并手術部位感染可能，及時報告醫生，建議醫生行引流液常規、涂片和細菌培養。(2)注意術后體溫變化，根據體溫曲線，了解患者熱型。持續高熱或弛張熱患者，結合術后血白細胞水平變化，需要警惕除手術部位以外的肺部、泌尿系等深部組織感染的發生。(3)準確記錄和判斷出入量平衡：肝硬化患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統平衡失調，易于發生水鈉潴留，經歷麻醉及手術創傷打擊，術后全身炎癥反應表現重，持續時間長，由此造成毛細血管滲漏，術后易發生有效循環血量不足，造成肝臟低灌注，因此術后需準確記錄出入量，尤其在術后72 h內，在準確記錄腹腔引流液量、胃腸減壓引流量的同時，準確記錄每小時尿量，并根據生命體征監測情況，判斷出入量平衡。

1.2.2.4 明確診斷PHLF患者 尤其是PHLF BC級患者，就肝性腦病、肝肺綜合征、肝腎綜合征和腸麻痹等PHLF嚴重合并癥，加強針對性護理，以降低PHLF病死率，其重點工作：(1)注意發現隱匿性肝性腦病：肝性腦病早期癥狀隱匿，不易發現，重點加強每班護理中與患者和家屬的直接交流，在無明顯意識障礙和撲翼樣震顫的情況下，要重點觀察和了解患者性格和精神狀態的改變，及時發現隱匿性或輕微型肝性腦病，及時報告醫生。(2)注重觀察血氧水平的變化：肝硬化時肺內血管異常擴張，合并PHLF可加重氣體交換障礙，導致低氧血癥及一系列病理生理變化。對于已提高吸氧濃度，但仍然呈動脈低血氧，除外肺淤血、肺不張、肺部感染等情況時，要警惕肝肺綜合征可能，及時報告醫生并建議行動脈血氣分析，在可能的情況下最好行臥位和立位動脈血氣分析。(3)注意了解患者對提高血膠體滲透壓及利尿治療的敏感性。PHLF時機體第三間隙積液明顯加重，有效循環血量下降，腎臟灌注不良，易于造成腎功能損害。觀察患者對補充血漿、人血白蛋白等提高血膠體滲透壓，以及適度利尿治療的反應，若治療反應差，要及時報告醫生，以及早發現肝腎綜合征，及時予以必要的血液凈化治療。(4)注意腸道屏障功能的保護。PHLF造成腹腔大量積液，腹腔壓力顯著升高，加之門脈壓力的升高等，加重腹腔臟器，尤其是腸道血液循環障礙，易于發生腸麻痹，進一步損害腸道屏障功能，造成腸道菌群移位，增加腸源性感染發生。因此，在了解患者腹脹等主觀癥狀變化的同時，每班護理應重點觀察腹圍變化，詢問患者進食和排氣排便情況的改變。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術并發癥發生，重點觀察和記錄兩組PHLF發生例數、分級水平、診斷時限及預后，記錄術后住院時間與術后住院費用。

1.4 統計學方法 采用IBM SPSS Statistics 21軟件。兩組資料符合正態分布，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用Fisher精確檢驗。P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后并發癥發生情況比較，見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生情況 例

注：腹水>500mL/d，發熱>38.5℃

2.2 兩組術后PHLF診斷時限、平均住院日及費用的比較，見表3。

表3 兩組術后PHLF診斷時限、平均住院日及費用的比較

3 討論

隨著肝切除手術與圍術期處理技術的進步，肝切除術被廣泛應用于肝臟良惡性腫瘤的治療，但是PHLF仍然是造成手術死亡的最主要因素，一直被各國學者所關注[8]。我國是乙型肝炎病毒感染的高發流行區，原發性肝癌患者多合并乙肝后肝硬化，對于肝切除麻醉與手術創傷打擊的耐受力降低，術后易發生PHLF。文獻[9]報道，有基礎肝病患者實施肝切除的PHLF發生率可高達到32% 。因此，術前準確的肝儲備功能評估、術中手術創傷控制、術后嚴密觀察病情并予相應護理及恰當治療是降低PHLF發生，提高手術成功與近遠期預后的關鍵措施。肝切除術后護理內容繁多，護理工作量大，以往對于PHLF的診斷分級標準缺乏統一性，面對復雜的觀察指標，難以對肝切除術后護理工作形成標準化易操作的護理應對措施，而“50-50標準”的提出，對PHLF的早期診斷提供了一種便捷準確的方法，近年來逐漸為國內外學者所認可，并在高水平肝膽外科中心得到推廣應用[10]。

基于上述因素，結合前期我科肝切除術后護理工作實踐，針對肝硬化合并原發性肝癌行大肝量切除患者這一PHLF高危人群，嘗試性地在術后護理工作中聯合應用“50-50標準”與PHLF分級標準，以求提高肝切除術后PHLF的整體護理能力與工作質量。本次研究的全部病例中，PHLFB/C級總體發生率為34.3%(23/67)，與文獻[9]報道結果一致。觀察組與對照組的術后嚴重并發癥及PHLF發生率無顯著差異，說明傳統經驗性護理與新護理模式均是肝切除術后有效護理措施。然而進一步分析可以發現，觀察組PHLFB/C級診斷時限顯著短于對照組(P<0.05)，說明聯合應用“50-50標準”與PHLF分級標準的新護理措施，在預警和早期診斷PHLF方面優于傳統經驗性護理。觀察組術后住院時間顯著短于對照組(P<0.05)，且術后住院花費顯著少于對照組(P<0.01)，說明在術后第1～5天的重點觀察期內連續觀察記錄PTA與TBIL，將達到“50-50標準”的患者作為發生PHLFBC級的高危人群，加強預防誘發PHLF的高危風險因素的護理觀察，對于PHLF患者重點加強肝衰竭合并癥的針對性護理，的確可改善PHLF預后，縮短住院時間，降低醫療花費。

綜上所述，在肝硬化合并原發性肝癌行大肝量切除患者術后護理中聯合應用“50-50標準”與PHLF分級標準，有助于科學制定專科護理措施，提高專科護理效率和護理質量，值得在肝切除術后臨床護理實踐中進一步觀察與完善。

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Clinical research on post hepatectomy nursing care with “50-50 criteria” and PHLF grading for hepatocellular carcinoma patients

Wen Jing, Zhang Wei, He Rong, Zhang Haixia, Zhang Hongyu, Zhang Ke

(BeijingDiTanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100015)

Objective To evaluate the application value of post hepatectomy nursing care with “50-50 criteria” and PHLF grading for hepatocellular carcinoma patients.Methods 67 patients with hepatectomies from January 2014 to December 2015 were selected. 33 cases underwent new nursing care (as research group), 34 cases underwent traditional nursing care( as control group).The nursing service effects were observed and analyzed.Results The general situation, the situation during operation and postoperative complications were no difference between the two groups.PHLF B/C diagnostic time for observation group and control group was(5.3±1.6)d and(6.0±0.8)d after respectively after operation. There was significant difference(P<0.05).Theaveragelengthofstayintheobservationgroupwas(18.4±9.2)d,andthecontrolgroupwas(22.6±6.6)d,therewassignificantdifferenceforthetwogroup(P<0.05).Theaveragehospitalizationcostoftheobservationgroupwas(32 200±4 000)Yuanandthecontrolgroupwas(35 310±3 270)Yuan.therewassignificantdifferenceforthetwogroup(P<0.01).Conclusion For hepatocellular carcinoma patients undergoing hepatectomy, the combined application of 50-50 standard and ISGLS grading in nursing care is helpful to develop scientific nursing measures and improve the efficiency and quality of nursing care. This is worthy of clinical promotion.

Hepatocellular carcinoma； Hepatectomy； Liver failure； Nursing

北京市科學技術委員會首都臨床特色應用研究(編號：Z121107001012169)

文靜(1976-)，女，黑龍江哈爾濱，本科，主管護師，從事肝膽外科臨床護理工作通信作者：張瑜，E-mail：zhangke302@sina.com

R473.6，R730.56

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.004

2016-10-24)