群組運動預防社區老年人跌倒效果的系統評價

石丹 李錚 葉盛 盧文文

(復旦大學護理學院，上海 200032)

群組運動預防社區老年人跌倒效果的系統評價

石丹 李錚 葉盛 盧文文

(復旦大學護理學院，上海 200032)

目的 評價群組運動預防社區老年人跌倒的效果。方法 計算機檢索中外數據庫中關于群組運動預防社區老年人跌倒效果的隨機對照試驗，由2名研究者對文獻進行質量的嚴格評價、資料提取，對符合質量標準的文獻使用RevMan 5.3軟件分析及描述結局指標。結果 共納入7項臨床隨機對照研究，3 608例研究對象。Meta分析結果顯示群組運動能降低社區居住老人運動期間的跌倒發生率[RR=0.90(0.83，0.99)，Z=2.20，P=0.03]，可未能改善其生命質量[M=0.89(-3.05，4.84)，Z=0.44，P=0.66]。結論 現有證據證明群組運動有助于預防社區老年人跌倒。

群組運動； 運動鍛煉； 社區老年人； 跌倒預防

歐洲跌倒預防協作網(Prevention of Falls Network Europe，ProFaNE)把跌倒定義為患者突發、不自主、非故意的體位改變而倒在地面或比初始位置更低的平面上的狀態[1]。據統計，每年居住在社區的老年人中，65歲以上老年人的跌倒率達到30%，80歲以上老年人的跌倒率甚至高達50%，跌倒發生率隨年齡的增長而增高[2]。平衡能力下降、下肢肌力減退、視力減弱是老年人跌倒最重要的原因[3]。每年有將近250萬的老年人因跌倒而被送入急診治療[4]。老年人跌倒常表現為并發癥多、預后差、病殘率和死亡率高的特點。這不僅嚴重影響了患者的生活與生命質量，也給其家屬及其照顧者帶來了較大的負擔，而且也使得醫療衛生保健成本顯著增高。因此，應充分認識老年人跌倒的危害，樹立預防第一的思想，實施必要的跌倒預防與干預策略。多項指南[5-6]推薦運動鍛煉，能夠有效減少社區老年人跌倒的發生。群組運動是運動鍛煉的一種形式，其效果如何目前尚存爭議。英國國家健康研究所和護理機構(NICE)有關跌倒預防2013年的指南[7]提出：目前尚沒有證據表明針對社區老人的群組運動(Group Exercise)干預對預防跌倒有效。而一些高質量臨床隨機對照研究(RCT)[8-9]相繼顯示：基于群組的運動鍛煉可以有效預防跌倒。所以，對于以往指南中的推薦意見是否仍然適用，本次研究將進行相關文獻的系統評價，以期為社區健康教育工作提供合理化建議、為護理實踐提供參考信息。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 系統地檢索了中英文公開發表的評價群組運動對社區老年人預防跌倒效果的隨機對照試驗(Randomized clinical trail，RCT)。計算機檢索Cochrane圖書館、循證衛生保健國際合作中心圖書館(Joanna Briggs institute library)、PubMed、EMbase、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫CBM，檢索時限為建庫至2016年8月。以EMBASE為例，檢索策略為：

#1 accidental fall OR falls OR fallers (All Fields)

#2 residential facilities OR community OR community-dwelling (All Fields)

#3 prevention OR prevent (All Fields)

#4 older people OR aged OR elder OR elderly (All Fields)

#5 group exercise OR physical exercise OR physical exercise class OR physical training (All Fields)

#6 #1AND#2AND#3AND#4AND#5

文獻檢索包括4個步驟：(1)Cochrane圖書館和JBI圖書館中檢索是否有相關的系統評價和臨床實踐指南。(2)在PubMed、EMbase、WebofScience、CBM(生物醫學文獻數據庫)等中、英文數據庫中檢索相關的原始論文，并對所查尋到的論文文題、摘要、所用的關鍵詞以及主題詞進行分析，以進一步確定文獻檢索的關鍵詞。(3)運用所有相關的主題詞和關鍵詞進行所有相關數據庫的檢索，如果摘要初步符合納入標準，進一步查找并閱讀全文。(4)通過所檢索到的論文后列出的參考文獻進行進一步的檢索。

1.2 文獻納入標準和排除標準

1.2.1 納入對象 60歲以上居住在社區的老年人，排除居住在醫院、長期照顧機構的老年人，排除專門針對某一疾病(如糖尿病)的研究。

1.2.2 干預措施 所有的干預措施均在社區進行，干預組進行系統結構化的群組運動鍛煉。

1.2.3 對照措施 主要包括未進行系統的運動鍛煉、只進行常規指導。

1.2.4 結局指標 主要結局指標： (1)跌倒發生率。(2)平衡功能。 次要結局指標：生命質量，由36項健康狀況調查簡表(SF-36)測量。

1.2.5 納入的研究設計 有關群組運動對社區居住老年人跌倒預防效果的RCT，包括群隨機試驗(Clusterrandomizedtrail，CRT)。文種限中、英文。

1.3 文獻質量的評價 所有研究質量的評價均由本文的第一作者和第二作者完成，首先每人按照澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2008)年對隨機對照試驗的真實性評價標準對每一篇RCT的質量進行獨立評價：(1)是否真正采用隨機分組方法。(2)是否對研究對象實施了盲法。(3)是否對分組者采用了分配隱藏。(4)是否描述了失訪對象的結局并將其納入分析。(5)是否對結果測評者實施了盲法。(6)試驗組與對照組在基線時是否具有可比性。(7)除了要驗證的干預措施外，各組接受的其他措施是否相同。(8)是否采用相同的方式對各組研究對象的結局指標進行測評。(9)結果測評方法是否可信。(10)資料分析方法是否恰當。獨立評價文獻質量后，2人根據上述評價標準對每篇文獻的質量進行討論，如果意見不統一則請第三方判定，達成共識后，形成最終納入還是剔除該文獻的決定。

1.4 資料的提取 閱讀全文后進行資料提取，提取的資料內容包括研究的設計、研究的場所、樣本的入選標準和樣本量、抽樣和分組的方法和過程、研究對象的基本資料、干預的內容、頻率、強度、隨訪的期限、病例流失率和流失原因、病人的依從性、結局指標和結論等。

1.5 資料的分析Meta分析采用RevMan5.3軟件進行。首先通過Q檢驗和I2檢驗對同類研究間的異質性進行評價，若研究間異質性較小則使用固定效應模型；若P≤0.1，I2>50%，說明研究間具有異質性，則對其異質性來源進行分析，根據可能出現的異質性因素進行亞組分析，若異質性過大并且不能判斷其來源則放棄Meta分析改為描述性分析[10]。采用敏感性分析來分析檢驗結果的穩定性。二分類變量采用RR及其95%CI，為效果分析統計量；連續性變量采用M和95%CI，為效果分析統計量。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況 通過檢索最初找到研究文獻179篇，其中中文9篇，英文170篇。剔除明顯不符合納入標準(如研究場所在醫院、養老院)的文獻128篇，通過查找全文、閱讀、質量評價，排除其中非隨機的臨床對照試驗、無對照組的臨床試驗以及無法判定是否是真正的RCT的文獻、同一研究的亞組分析、缺少主要結局指標以及缺少研究對象基本資料的文獻40篇后，最終納入8篇RCT，為英文文獻。對這8篇進行文獻質量評價，剔除1篇質量較差文獻，最終納入7篇RCT[8-9，11-15]。納入研究的一般情況，見表1，文獻納入排除具體情況，見圖1。

表1 納入研究的一般情況表

續表1 納入研究的一般情況表

圖1 文獻納入排除流程圖

2.2 方法學質量評價 根據2008年JBI對RCT的評價原則，對納入的文獻進行質量評價并分等級。納入的RCT方法學質量較好，推薦等級為A級。由于社區老年跌倒預防干預措施 多為多因素相結合，內容復雜，涉及面廣，很難做到受試對象盲法，故只包括測評者單盲。其具體的評價指標和結果見表2。

表2 納入研究的質量評價

續表2 納入研究的質量評價

注：納入研究中：1.是否真正隨機分組；2.是否對研究對象施盲；3.是否對分配者采用了分配隱藏；4.是否描述了失訪對象的結局并納入分析；5.是否對結果測評者實施了盲法；6.干預組對照組基線是否可比；7.除了要驗證的干預措施外，其他是否相同；8.是否采用統一方式對結局指標測評；9.結果測評方法是否可信；10.資料分析方法是否恰當

A：做到，質量高；B：提到，質量低；C：未做到；D：不適用

2.3 社區老年人跌倒預防的內容和方法 所納入的7篇文獻報道的7項研究詳細描述了研究場所、研究設計、樣本人群的特點、干預的內容和形式、干預時間和隨訪時間，見表1。

2.4 群組運動對社區老人的作用

2.4.1 群組運動對預防跌倒的作用 納入的7項研究均報告了跌倒發生率，對7組群組運動方式進行深入分析發現：除了Lord等[11]研究中的群組運動側重點在負重訓練，其他6項[8-9，12-15]研究中的群組運動其實質均是肌肉力量和平衡能力的訓練，且均描述了群組運動干預期間的跌倒發生率，故將這6篇文獻進行Meta分析，見圖2。合并后的樣本量為3 044；P>0.1，I2=0%，納入的研究間異質性小，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示：群組運動能降低社區居住老人運動期間的跌倒發生率[RR=0.90(0.83，0.99)，Z=2.20，P=0.03]。研究數量有限，未進行漏斗圖分析。

對Lord等[11]的研究進行描述，負重訓練組比聯合控制組跌倒率發生率降低22%，負重訓練組跌倒發生率比基線降低31%，該研究表明負重訓練這種群組運動方式可以有效降低社區居住老人跌倒發生率。

圖2 群組運動對社區老年人預防跌倒作用的Meta分析

2.4.2 群組運動對平衡功能的作用 7篇文章中有4篇[8-9，11-12]對平衡功能進行了描述，因測量工具不同故進行描述性分析。ANNE等[8]用協調穩定性試驗[17]對研究對象的平衡能力進行檢測，發現干預組協調穩定性的測試結果優于對照組(P<0.01)。Laurence等[9]用POMI[18]和15s單腿站立平衡試驗對平衡能力進行檢測，結果發現群組運動并不能改善患者的平衡功能(P>0.05)。Stephen等[11]用最大平衡范圍和協調穩定性試驗[17]對研究對象的平衡能力進行檢測，結果發現群組運動并不能改善患者的平衡功能(P>0.05)。Shumway等[12]用伯格氏平衡量表對研究對象的平衡能力進行檢測，發現干預組協調穩定性的測試結果優于對照組(P<0.01)。4篇文獻得出的結論不盡相同，故群組運動是否有助于改善平衡功能需進一步研究驗證。

2.4.2 群組運動對社區老人生命質量的作用 納入的7篇文獻有3篇應用SF-36對研究對象生命質量進行了評定，故將3篇文獻數據進行Meta分析，見圖3。合并后的樣本量為791；P>0.1，I2=0%，納入的研究間異質性小，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示：群組運動未能有效改善社區老人生命質量[M=0.89(-3.05，4.84)，Z=0.44，P=0.66]。

圖3 群組運動對社區老年人生命質量作用的Meta分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量 本次納入的7項RCT中總體方法學質量較高。6篇文獻(86%)描述了具體的隨機方法和過程，4篇(57%)采用了結局評價者盲法，4篇(57%)報道分配隱藏的方法，因為大多數研究是針對社區老年人的干預，失訪率較高，但都將失訪人數納入最后的結果分析中。所有研究均比較了患者的年齡、性別、跌倒史等基線資料，結果均顯示干預組和對照組的基線可比(P>0.05)。

3.2 群組運動預防社區老年人跌倒的效果 社區老年人跌倒發生率較高，且隨年齡的增長而日益增加，應充分認識老年人跌倒的危害，樹立預防第一的思想，實施必要的跌倒預防與干預策略。就Meta分析結果而言，群組運動能降低社區老人運動期間的跌倒發生率，但未能提高患者的生命質量。

3.3 局限性和對未來研究的啟示 本系統評價存在一定的局限性：(1)本次系統評價的文獻均為已發表文獻，缺少未發表的文獻及專題學術報道等資料。(2)部分研究未采用正確的隱藏方法。(3)受原始資料的限制，無法對不同結局指標進行Meta分析，因此本次Meta分析只能提示群組運動對降低社區老年人跌倒發生率有效果，但并不能對此下定論。

綜上所述，目前證據表明群組運動能降低社區老年人跌倒發生率，證據質量等級為中級。但鑒于目前關于群組運動的高質量高水平研究文獻相對較少，干預時長、干預具體方式不盡相同，證據仍不充分，建議今后實施更多多中心大樣本嚴格設計的RCT來進一步證實群體運動的效果，以及進一步統一結局評價指標，規范干預方案，為群組運動的應用提供參考依據。

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Effectiveness of group exercise on preventing falls in community-living older adults:A systematic review

Shi Dan, Li Zheng, Ye Sheng, Lu Wenwen

(NursingSchoolofFudanUniversity，Shanghai200032)

Objective To summarize and evaluate the effectiveness of group exercise on preventing falls in community-living older adults.Method Randomized controlled trials(RCTs) involving effectiveness of group exercise on preventing falls in community-living older adults were searched, and then assessed and extracted by two researchers. The outcomes were analyzed and described the by Review Manager 5.3.Result 7 RCTs involving 3608 older adults met the inclusion criteria. Meta-analysis showed that group exercise made significant differences on preventing falls in community-living older adults[RR=0.90(0.83,0.99)，Z=2.20，P=0.03].Conclusion Group exercise has effectiveness on preventing falls in community-living older adults.

Group exercise; Exercise training; Community-living older people; Falls prevention

石丹(1991-)，女，江蘇泰州，碩士在讀，研究方向：康復護理通信作者：李錚，E-mail：Leez@fudan．edu.cn

R473.2

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.009

2016-10-22)