分組管理模式對減少血液透析患者發(fā)生透析中低血壓的研究

胡秀梅 李蕓

(廣東省深圳市人民醫(yī)院血液凈化中心，廣東 深圳 518020)

分組管理模式對減少血液透析患者發(fā)生透析中低血壓的研究

胡秀梅 李蕓

(廣東省深圳市人民醫(yī)院血液凈化中心，廣東 深圳 518020)

目的 探討以護士為主導(dǎo)的分組管理模式對減少血液透析患者發(fā)生透析中低血壓(Intradialytic hypotension, IDH)的研究效果。方法 選取血液透析患者 80例作為研究對象。以透析時間為標(biāo)準(zhǔn)，將每周一、三、五透析的患者分為對照組，采用傳統(tǒng)常規(guī)護理模式，每周二、四、六透析的患者設(shè)為觀察組，采用“以護士為主導(dǎo)”的分組管理模式,由其中的“血壓管理組”負(fù)責(zé)針對IDH發(fā)生情況查找原因，制定護理對策及方案。比較兩組患者6個月IDH發(fā)生情況，護理滿意度及實施分組管理前后護理人員相關(guān)評價指標(biāo)。結(jié)果 觀察組IDH的發(fā)生例數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患者對護理人員的滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；護理人員相關(guān)評價指標(biāo)也明顯高于分組管理模式前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 以護士為主導(dǎo)的分組管理模式能有效減少血液透析患者IDH的發(fā)生，提高透析質(zhì)量及患者滿意度，同時提高了血液凈化中心護理人員的責(zé)任心、護理技能及綜合素質(zhì)。

分組管理模式； 血液透析； 透析中低血壓； 護理

Group management mode； Hemodialysis； Intradialytic hypotension； Nursing

血液透析(Hemodialysis，HD)是一種重要的腎臟替換療法，其過程較為漫長且艱難，但對維系患者的生命具有積極意義[1]。血液透析可有效降低血肌酐、尿素氮等的水平，并可糾正水及電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等，效果理想，但在血液透析的過程中，也不可避免的出現(xiàn)一些并發(fā)癥，其中以透析中低血壓最常見，據(jù)有關(guān)研究[2-3]報道，血液透析過程中低血壓的發(fā)生率約20%～30%。透析中低血壓(Intradialytic hypotension，IDH)是指透析中收縮壓下降>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或平均動脈壓降低10 mmHg以上，并有低血壓癥狀[4]。血液透析患者發(fā)生IDH時會出現(xiàn)一些不良后果，如提前結(jié)束透析、導(dǎo)致透析不充分，體內(nèi)代謝物清除效果下降，影響治療效果，嚴(yán)重時加重患者的病情甚至可以直接威脅患者的生命[5]。因此，采取有效護理預(yù)防措施，減少IDH的發(fā)生對保證血液透析的順利進行、提高血液透析的效率和質(zhì)量以及減輕患者的痛苦等都具有重要的意義[6]。現(xiàn)總結(jié)我透析中心自2015年7月份實施以護士為主導(dǎo)多學(xué)科參與的分組管理模式(以下簡稱分組管理模式)對血液透析患者發(fā)生IDH的影響，旨在探討血液透析護理管理模式的改變對IDH發(fā)生和患者滿意度以及對護士綜合素質(zhì)的影響，從而為以后的血液透析管理工作提供借鑒。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院血液凈化中心門診規(guī)律透析(Maintenance hemodialysis，MHD)患者80例，按血液透析治療時間劃分，將每周一、三、五透析的患者和每周二、四、六透析的患者分為對照組和觀察組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)簽署患者知情同意書，患者自愿參與本次研究。(2)所有患者神志清楚，沒有精神病病史。(3)慢性終末期腎臟病(End-stage renal disease ，ESRD)患者，透析齡不少于6個月。(4)維持性透析時間均在3個月以上，透析頻率為2～3次/周，每次4 h，血流量220～280 mL/min，透析液流量500 mL/min。血液透析機為費森尤斯4008 S及日機裝DBB-27，患者均使用一次性透析器。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)半年內(nèi)接受過外科手術(shù)。(2)近1個月內(nèi)使用過抗焦慮、抗抑郁藥物。兩組患者在性別、年齡、文化程度、職業(yè)、原發(fā)病、透析治療時間等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者予以血液透析中心常規(guī)護理模式；觀察組患者則采取“以護士為主導(dǎo)的分組”管理模式，各為期半年。實施分組管理模式具體方法如下。

1.2.1 組建團隊，設(shè)立分組 本血透中心有護理人員35名，醫(yī)生5名， 工程師1名，以自愿報名的方式組建團隊，分成病人基本情況組、血管通路組、透析充分性組、腎性貧血組、腎性骨病組、容量/營養(yǎng)組、感染組、異常事件組、滿意度組、血壓管理組共10個組，每組3～4人，由高級責(zé)任護士或?qū)？谱o理經(jīng)驗豐富的資深護士擔(dān)任組長，組員分別配置護士、醫(yī)生、工程師等人員。

1.2.2 專業(yè)知識的培訓(xùn) (1)建立質(zhì)量指標(biāo)：專項管理小組成立后，根據(jù)國內(nèi)外最新指南相關(guān)內(nèi)容[7-9]以及臨床實際需求，每組建立質(zhì)量評價指標(biāo)及內(nèi)容，對小組成員進行相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。(2)方法培訓(xùn)：培訓(xùn)內(nèi)容專科相關(guān)知識和指南、質(zhì)量指標(biāo)、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、圖表的制定、PDCA循環(huán)[10]管理方法的運用、統(tǒng)計學(xué)方法等，培訓(xùn)后考核合格上崗工作。

1.2.3 質(zhì)量統(tǒng)計和匯報 每月各組根據(jù)國內(nèi)外最新指南和臨床實際需求，匯總基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，重點分析存在問題和具體原因，提出改進措施，并督促實施。每季度進行小組的分組匯報，全體醫(yī)生、護士、工程師共同參加。

1.2.4 血壓管理小組改進、細(xì)化的措施 (1)心理干預(yù)：護理人員通過與患者溝通，建立彼此信任的關(guān)系，向患者耐心講解血液透析的基本原理、方法，安撫患者焦慮心理，增加患者信心，同時與患者家屬做好交流，使其多鼓勵和關(guān)心患者，使患者積極樂觀地接受治療[10]。(2)健康教育：對透析患者進行預(yù)防低血壓知識宣教，制定、發(fā)放透析相關(guān)知識宣稱卡片，指導(dǎo)患者自我控制飲水和飲食量，嚴(yán)格按醫(yī)囑透析，合理用藥，提高透析的質(zhì)量和效果[11]；每月開設(shè)健康教育小講座，設(shè)立獎勵機制，開展同伴教育，舉辦腎友座談會交流經(jīng)驗。(3)嚴(yán)格控制超濾：高超濾率與IDH發(fā)生有很強的相關(guān)性[12],增設(shè)專人稱量患者體質(zhì)量并記錄，了解衣服增加情況，確立適當(dāng)?shù)某瑸V量和超濾率是防止IDH的關(guān)鍵，每次超濾應(yīng)小于體質(zhì)量的4%[13]。(4)加強監(jiān)控與追蹤：設(shè)計《異常血壓查檢表》對血壓波動大的患者監(jiān)控和追蹤，特別是對體質(zhì)量增長過多或過少和血壓一直較平穩(wěn)而近期血壓波動較明顯的患者仔細(xì)詢問其原因，進行全面的評估，并與醫(yī)師及時溝通，重新正確評估干體質(zhì)量。(5)個性化透析：采用根本原因分析法(Rootcauseanalysis，RCA)，分析護理質(zhì)量，了解發(fā)生IDH的過程及原因，針對不同原因采取相應(yīng)對策，如：對體外循環(huán)不適應(yīng)患者采取不丟棄透析液透析、序貫透析、低溫聯(lián)合可調(diào)鈉治療模式[14]等方法。(6) 密切監(jiān)測：制作透析信息卡，對易于發(fā)生IDH的患者發(fā)出警示，貼紅色警示標(biāo)識于透析信息卡的顯眼位置，提示責(zé)任護士密切監(jiān)測患者在透析過程中血壓變化。注意IDH先兆癥狀，如果患者出現(xiàn)惡心、頭昏、心慌、胸悶、打哈欠、出冷汗、面色蒼白、視力模糊、表情淡漠、腹痛或便意等癥狀時，提示患者有可能發(fā)生了低血壓，需要立刻采取干預(yù)，避免IDH的發(fā)生或?qū)DH帶來的傷害降至最低[15]。(7)優(yōu)化排班模式、加強護士培訓(xùn)：注意新老護士搭配，護士和患者相對固定透析治療區(qū)，增加護士對患者病情的了解；加強專科知識培訓(xùn)，制定IDH處理應(yīng)急預(yù)案，定期組織學(xué)習(xí)和演練，增強護士對IDH的應(yīng)急能力。(8)工作匯報及隨訪：每月血壓管理組成員需將本組基本數(shù)據(jù)匯總，根據(jù)患者發(fā)生IDH的不同原因，提出針對性的防范對策，并對其臨床應(yīng)用效果或臨床意義進行探討。

1.2.5 觀察指標(biāo) (1)將兩組發(fā)生的IDH例次及原因進行分別統(tǒng)計。(2)采用我中心自制的《患者滿意度調(diào)查表》評估兩組患者對兩種護理管理模式的滿意情況，總計100分，其中90分以上為非常滿意，70～89分為比較滿意，60～69分為一般，60分以下為不滿意。(3)實施分組管理模式后，由護士自己對相關(guān)評價指標(biāo)進行評分，每人每項最高5分，最低1分，將單項總分進行匯總。

1.2.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較采用Fisher’sExactTest檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組各項觀察指標(biāo)比較 見表1～3。

表1 兩組患者IDH發(fā)生的原因、例數(shù)及發(fā)生率的比較 例

注：*P=0.001

表2 兩組患者滿意度情況比較 例

注：*P=0.001

表3 護士相關(guān)評價指標(biāo)比較 分

注：P=0.001

3 討論

血液透析引起的IDH是多種因素綜合作用的結(jié)果，有效預(yù)防和減少IDH是臨床護理工作研究的重要內(nèi)容。然而，血液凈化中心進行透析的患者病情復(fù)雜多變，使得臨床護理管理難度較高，對血液透析患者質(zhì)量管理和護理結(jié)局要求日益增強，而達到管理質(zhì)量目標(biāo)的操作模式也各有千秋[16]。實行“以護士為主導(dǎo)”的分組管理模式，成立專科專項小組，充分調(diào)動護士的積極性和主動性，加強對小組成員相關(guān)知識技能的培訓(xùn)，使其熟練掌握血液透析的理論知識、護理方法、透析儀器的使用方法以及透析過程中發(fā)生并發(fā)癥的原因及處理方法。小組成員對患者的狀態(tài)進行全面的評估，制定具體的透析方案，有利于對透析患者IDH的發(fā)生實施早期護理干預(yù)。本研究結(jié)果表明，觀察組40例患者6個月內(nèi)共進行血液透析發(fā)生IDH明顯小于對照組(P<0.05)。患者滿意度 97.5%，明顯高于對照組(P<0.05)。實行“以護士為主導(dǎo)”的分組管理模式后，護理人員相關(guān)評價指標(biāo)較實行前有明顯提高(P<0.05)。通過多觀察、勤思考，及早進行干預(yù)，不斷總結(jié)護理經(jīng)驗，能夠有效降低IDH的發(fā)生概率，明顯改善血液透析患者的透析效果和生活質(zhì)量，同時提高護理人員自身素質(zhì)和護理水平，優(yōu)化護理方案，提升護理質(zhì)量，從而進一步提高患者的生存質(zhì)量，這種管理模式通過一系列的質(zhì)量控制，確保了透析質(zhì)量效果[17]。

綜上所述，以護士為主導(dǎo)多學(xué)科參與的分組質(zhì)量管理模式，是一種創(chuàng)新管理模式，它不僅提高了護士對透析不安全因素的認(rèn)識，加強了預(yù)防其發(fā)生的意識，降低了患者透析不良事件發(fā)生率，提高了治療效果和患者生活質(zhì)量，保證了透析的治療安全，提高了患者接受治療的依從性，提高了患者的滿意度，改善了醫(yī)患關(guān)系。同時提高護士對工作的滿意度、成就感和責(zé)任感，增加其工作積極性和主動性，最終達到提高專科護理的整體質(zhì)量。

[1] 潘紹山，孫方敏，黃始振．現(xiàn)代護理管理學(xué)[M]．北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2001：135-137.

[2] 余金波，鄒建洲，劉中華，等.維持性血液透析患者透析中低血壓的危險因素研究[J].中國血液凈化，2012，11(4)：189-193.

[3]DaugirdasJT，BlakePG，ToddS.Handbookofdialysis[M].3rdedition.LippincottWilliams&Wilkins，Hagerstown，MD，2001：11-17.

[4] 陳香美．血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：59.

[5] 佘成芳，張影．血液透析過程中發(fā)生低血壓的原因分析及臨床護理體會[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2015，3(26)：152-153.

[6] 程瓊.主動護理干預(yù)對血液IDH發(fā)生率的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014,52(3)：88-89.

[7] 中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學(xué)組．中國血液透析用血管通路專家共識(第1版)[J]．中國血液凈化，2014，13(8)：549-558.

[8] 中國醫(yī)師協(xié)會腎臟病醫(yī)師分會血液透析充分性協(xié)作組．中國血液透析充分性臨床實踐指南[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95(34)：2748-2753.

[9]NationalKidneyFoundation.KDOQIclinicalpracticeguidelineforhemodialysisadequacy：2015update[J].AmJKidneyDis，2015，66(5):884-930.

[10] 王小燕.實施護理干預(yù)減少血液透析相關(guān)性低血壓的效果評價[J].中國醫(yī)藥指南，2015，13 (31):207-208.

[11] 劉學(xué)平.預(yù)防血液透析相關(guān)性低血壓護理干預(yù)的效果觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2014,12(31)：355-356.

[12] 陳丁,孫巖，孫波,等.血液透析低血壓發(fā)生的易感因素及防治措施[J].中國血液凈化，2012，11(6)：336-338.

[13] 龔德華，季大璽．老年患者血液透析相關(guān)低血壓的預(yù)防和處理[J]．腎臟病與透析腎移植雜志，2010,19(10):53-54.

[14] 周文英，周雯妹．老年血液透析患者低血壓的護理干預(yù)[J]．護士進修雜志，2012,27(2)：180-181.

[15] 林惠鳳.實用血液凈化護理[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2005:52-54.

[16] 李晶，彭慶，謝于惠，等．“一護一患"護理模式對維持性血液透析患者鈣磷代謝的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23(9)：152-154.

[17] 季大璽，徐斌．回眸血液透析的過去、展望未來[J]．中國血液凈化，2012，11(2)：59-63.

廣東省深圳市科技研發(fā)資金基礎(chǔ)研究項目(編號：JCYJ20150403102020230)

胡秀梅(1978-)，女，安徽黃山，本科，主管護師，高級責(zé)任護士，從事血流凈化臨床護理工作

R471

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.017

2016-10-30)