“三定”管理模式對誘導透析患者并發癥的影響

許秀君 周美玲 沈華娟 過湘釵

(浙江省人民醫院腎臟病科血液凈化中心，浙江 杭州 310014)

“三定”管理模式對誘導透析患者并發癥的影響

許秀君 周美玲 沈華娟 過湘釵

(浙江省人民醫院腎臟病科血液凈化中心，浙江 杭州 310014)

目的 探討“三定”管理模式在誘導透析患者中的應用，觀察其對并發癥的影響。方法 以2014年9月-2016年8月期間接受誘導血液透析的100例患者隨機分為觀察組和對照組各50例，觀察組采用定區域、定護士、定透析方案的“三定”管理模式；對照組仍進行傳統的管理模式。比較兩組患者在誘導透析期間并發癥的情況。結果 觀察組患者發生低血壓、失衡綜合癥、心律失常等并發癥的概率顯著低于對照組(P<0.05)。結論 “三定”管理模式能夠明顯降低透析并發癥的發生情況，減少患者的透析不適感，能平穩度過誘導期，從而提高透析質量。

“三定”管理； 誘導透析； 并發癥

"Three determination" management; Induced dialysis; Complications

隨著慢性腎臟病患病率的逐年升高，透析人數以每年7%的速率增長。血液透析是終末期腎病患者延長生命的主要手段，血液透析的各種并發癥會影響其順利進行。終末期腎臟病患者開始血液透析，從無創治療進入有創傷治療，逐步過渡到規律性透析的過程，稱為誘導透析[1]。誘導透析一般為2～3周,由于體液量、電解質、酸堿平衡及尿毒癥毒素等劇烈變化，容易出現各種透析并發癥[2]，并對患者心理產生不良影響。如何降低并發癥、使患者平穩度過誘導透析期是血液透析的一大課題。本研究旨在探討“三定”管理模式對減少誘導透析患者并發癥的作用，為制定誘導透析患者的管理模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年9月-2016年8月在本中心進入誘導透析的100例患者。采用隨機數字法將100例患者分為觀察組和對照組各50例。納入標準：(1)符合慢性腎臟病血液透析標準。(2)意識清楚，無嚴重心、腦、肺、肝等功能障礙。排除標準：(1)嚴重認知功能障礙，癡呆或有精神疾病，拒絕合作的患者。(2)除腎臟以外的重要器官受損，嚴重的慢性病，如中重度心腦血管疾病、惡性腫瘤等。每例患者均進行3次誘導透析，總治療次數各為150例次。兩組患者在性別、年齡、原發病方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 例(%)

1.2 方法 兩組患者均遵醫囑誘導透析，前3d每天透析，3d后隔日透析。血液透析用德國金寶POLY14透析器，血液濾過用FX100血濾器，持續性血液凈化(Continuousbloodpurification，CBP)用M100濾器。血流量為150～200mL/min。對照組進入誘導透析，進行傳統的不定區域、不定護士的常規血液透析治療。觀察組采用定透析區域、定透析護士、定透析方案的“三定”管理模式。具體干預方法如下。

1.2.1 定透析區域 設6～8張血液透析床位，離護理站最近，半限制區。設施與ICU相同，配備吸氧、心電監護、吸引器、及血氣分析儀等設備。配置HDF機3臺、CRRT機3臺，便于誘導期多種血液凈化技術的應用。每個透析單元為5m2，每位患者固定透析床位。將觀察組患者安置在這同一區域，集中觀察，嚴密監測，直到誘導透析結束。

1.2.2 定責任護士 小組責任制整體護理，由固定的一組血液透析護士負責管理。責任護士要求具有3～5年以上血透工作經歷，經過血透質量管理組的專業知識和技術的考核。具有500例次以上透析病人的接診，內瘺血管穿刺技術嫻熟，有豐富的危重病人管理經驗，有較強的應急能力和搶救技術，熟練掌握多種血液凈化技術，對透析并發癥有敏銳的預見性和處理能力。透析前、中、后全程專人護理，實行24h負責制。

1.2.3 定透析方案 由透析醫生制定統一的誘導透析方案：首次行血液濾過2～3h，第2日行血液濾過4～6h；第3日行血液濾過6～8h，均采用前置換模式，置換液流速50～70mL/min，血流速為150～200mL/min。部分毒素濃度高、容量負荷重、血液動力學不穩定的患者則行CBP3d，每次8～12h。穩定后改為血液透析。

1.3 觀察指標 記錄透析中低血壓發生時間、與平均動脈壓的差距、伴隨癥狀、有無補充高滲液、透析結束后有無乏力；失衡綜合征發生時間及程度；心律失常發生時間、類型、持續時間、處理、轉歸等。比較兩組患者在誘導透析期間的低血壓、失衡綜合征、心律失常的發生率。

1.4 統計學方法 統計分析采用SPSS19.0統計軟件，計數資料采用采用t檢驗，計量資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者誘導透析期間發生并發癥的比較 見表2。

表2 兩組患者誘導透析期間發生并發癥的比較 次(%)

3 討論

誘導透析的患者一般病情較重，相對不穩定、對透析尚不適應，容易出現并發癥，再加上患者心理恐懼，經濟狀況與并發癥也影響患者抑郁的發生率[3]。因此，透析中應專人嚴密觀察患者生命體征及透析的各項指標，及時發現患者的不適或透析并發癥、血液凈化機器及監護系統的各項報警等[4]。陳予[5]的研究也表明，通過加強血液透析過程中的監護、透析前治療方案的選擇和加強健康教育以及實施整體化護理,可明顯降低低血壓的發生率。透析低血壓是誘導透析中最常見的并發癥，發生率25%～50%[6]，重者可導致死亡。失衡綜合癥在首次透析中較常見，尤其是透析前尿毒癥毒素水平過高者。Zepeda-OrozcoD[7]認為，透析失衡綜合征是一種嚴重的并發癥，表現為頭痛、煩躁不安，昏迷、抽搐，與透析因素密切相關。董麗等[8]報道，血液透析的誘導期最容易發生各種心血管并發癥，其中心律失常的發生率可高達50%，而25%的心律失?？赡苡裳和肝鲅簞恿W改變直接誘發，發生率最高的是心房纖顫。本研究結果顯示：觀察組中采用定透析區域、定透析護士、定透析方案的“三定”管理模式進行治療，患者的透析并發癥有明顯低于對照組，尤其是嚴重并發癥基本沒有發生，效果顯著(P<0.05)。

綜上所述，“三定”管理模式是一種安全可行管理模式，能給誘導透析患者提供更優質的全程護理，從而降低透析并發癥的發生，減少患者的透析不適感，幫助患者平穩度過誘導期，從而提高透析質量。

[1] 文艷秋.實用血液凈化護理[M]．北京：人民衛生出版社，2010：86.

[2] 王質剛.透析與腎移植使用手冊[M]．北京：科學技術出版社，2007：159.

[3] 海潤玲,趙岳,高敏,等.尿毒癥患者首次血液透析前后抑郁的評估[J].中華護理雜志,2013,48(4):337-339.

[4] 郭仲琴，楊陽．慢性腎衰竭終末期誘導血液透析256例臨床護理[J]．齊魯護理雜志，2012，18(5)：70-72.

[5] 陳予.血液透析低血壓的預防及護理[J]．中國當代醫藥[J].ChinaModernMedicine，2012，19(36)：125-126.

[6] 梅長林，葉朝陽．實用透析手冊[M].2版.北京：人民衛生出版社，2009:115

[7]Zepeda-OrozcoDQuigleyR．Dialysisdisequilibriumsyndromepediatricnephrology[M].Berlin，Germany，2012，27(12)：2205-2211.

[8] 董麗.老年患者血液透析誘導期心血管并發癥的護理對策[J].山東醫藥，2012,52(30)：100.

浙江省人民醫院院級科研基金資助項目(編號：2014-HLB-012)

許秀君(1971-)，女，浙江杭州，本科，主管護師，研究方向：血液透析并發癥的預防及處理，透析質量管理

R471

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.018

2016-11-24)