質量管理工具在病案首頁專項質控管理中的應用

徐家麗

【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）03--01

2016年6月以前我院的病歷質控工作都是采取全面質控的方式，沒有針對病案首頁進行專項質控和總結。從6月后我院由質控科牽頭，各臨床科室緊密配合等模式，運用PDCA循環對病案首頁專項整治近半年，取得了突出的效果，現就具體措施流程分享如下：

一、我院病案首頁創新質控前的現狀分析

從6月開始每月抽查終末病案首頁約200份篩查出缺陷，目前持續時間約6個月。病案首頁專項質控前我院病歷質量的現狀。通過出其全面終末病歷質控發現的問題及分析。

通過統計圖表發現我院病歷質控中目前問題最突出的有3個，其中最主要的缺陷在病案首頁。結合《等級醫院評審條款》和《DRGS付費管理》等要求，病案首頁的重要性不言而喻，因此將病案首頁質量管理改進首先納入專項質控范疇（運用工具PDCA循環）。

二、通過根因分析查找病案首頁主要缺陷發生的原因及整改的措施。

根據原因的真該措施查找

三、運用PDCA循環進行病案首頁專項質量管理

（一）制定質控計劃和管理措施：制定并下發了我院《病案質量管理方案》，修訂了我院病歷質量控制與評價組織。實行院級-職能部門-臨床科室三級質量管理體系。同時結合四川省相關標準制定我院《住院病歷評分標準》、《運行病歷評分標準》、《門診病歷評分標準》、《急診病歷評分標準》、《急診留觀病歷評分標準》等，并指導臨床科室質量管理，落實持續改進工作，保障醫療管理水平不斷提升。結合檢查中發現的不足制定我院《終末病案質量獎懲細則（試行）》，使質控工作與績效掛鉤，督促工作有效落實。

（二）開展“病案首頁填寫規范”培訓會：7月針對我院目前病案首頁填寫中的缺陷進行了重點培訓和講解。要求院科兩級加強質控管理，高度重視病案首頁填寫工作，為即將到來的全面DRGS付費管理奠定基礎等。

3、落實病案首頁監管，查找執行中缺陷改進情況，為解決問題制定新的方案；

4、對沒有及時糾正的缺陷進行點評和再培訓；

5、總結評價病案首頁質控方案的效果，為下一輪制度修訂做好準備。

（三）按照標準落實病案首頁質量監管工作

每月專人負責對終末病案中的病案首頁必填項目進行抽查，6-10月抽查病歷1400余份，沒分病案缺陷均有詳細登記，每月進行統計分析。

首頁每月具體缺陷下發各科室對照整改。全院通報和首頁質量管理數據分析每月以“醫療質量簡報”的形式下發各臨床科室，提出整改建議，次月對對上月的缺陷點進行整改效果評價。至少每季度對全院的病案首頁缺陷情況在“醫療質量點評會”上進行詳細點評、答疑。

（四）短期效果評價

從6月病案質控開始我院的病案首頁質量有明顯改進。