阿司匹林一級預防應用寶典

陳魯原

機制、獲益人群和推薦劑量

在心血管疾病一級預防方面，阿司匹林是目前指南唯一推薦的抗血小板藥物。嚴格篩選心血管疾病中高危人群，充分評估獲益/風險比，并依據整體心血管風險評估來使用阿司匹林是一級預防取得療效的關鍵。

2006年美國預防服務工作組對美國臨床預防措施進行獲益和經濟效益學的評估，應用阿司匹林進行預防的健康獲益和經濟效益都是5分，名列所有預防措施的首位，明顯高于高血壓、糖尿病和肥胖的篩查。 阿司匹林是最有效的醫學預防措施之一。健康獲益評分和經濟效益評分均為滿分的只有兒童時期免疫和應用阿司匹林。

2009年國際抗栓臨床試驗（ATT）協作組發表的薈萃分析中，阿司匹林在心血管疾病一級預防的作用引起了爭議。這是因為它納入了WHS研究。WHS研究納入的近40000例，均為低危女性，占分析病例總數近一半。

哪些高血壓患者應該使用阿司匹林

1. 高血壓合并糖尿病（HOT糖尿病亞組、PHS糖尿病亞組）

（具體為男性>50歲、女性>60 歲、無危險因素的糖尿病患者）

2. 高血壓合伴腎功能不全

3、其它高心血管風險的高血壓患者：

年齡在50歲以上并且具有靶器官損害（2011年《中國心血管病預防指南》）；或合并≥3種危險因素者

中危人群要不要使用阿司匹林作為一級預防？

“低危”人群的標準明確界定為：各相應年齡段血壓、血脂正常，不吸煙，無糖尿病。

中危人群要不要使用阿司匹林進行心腦血管疾病一級預防？何謂中度危險？這是目前存在不少爭議并令不少醫師感到困惑的問題。雖然一般認為平均10年心血管疾病風險6-10%為中危人群，但我國并未推廣和提供廣大臨床醫生所使用的計算工具將其識別。

《2012ACCP 抗栓治療與血栓預防臨床實踐指南》中推薦：對于心血管疾病一級預防，年齡>50歲且無心血管疾病癥狀的人群應用小劑量阿司匹林75～100 mg/d 優于不用，但推薦級別不高，僅為2B。這也是至今對阿司匹林用于一級預防最為積極的指南。

阿司匹林一級預防獲益的機制

1. 動脈粥樣硬化發生機制的血小板聚集和血栓形成學說。

動脈粥樣硬化斑塊破裂后，暴露了內皮下膠原組織，在炎癥細胞產生的趨化、粘附以及細胞因子的作用下，血小板粘附在破裂處，粘附后血小板活化，釋放血栓素A2（ TXA2）、二磷酸腺苷（ADP）、凝血酶等，使血小板聚集，并和凝血瀑布終產物纖維蛋白交聯，最后導致血栓形成。

血小板的激活參與了動脈粥樣硬化的形成。血小板激活能夠促進單核細胞聚集，激活的白細胞粘附到血管內皮細胞表面，通過一系列機制促進了內皮細胞的損傷

2. 動脈粥樣硬化發生機制的炎癥學說。

血小板通過釋放大量的促炎物質啟動動脈粥樣硬化（AS）的形成。研究發現，血小板早于白細胞出現在AS 斑塊局部。血小板并不是被動的參與了AS 中簡單的血栓形成，而是通過釋放大量的促炎物質啟動AS。

阿司匹林有抑制前列腺素合成、白細胞趨化性等抗炎作用；可以降低ICAM、IL、TNF-a、CRP等炎癥因子的水平。

3. 阿司匹林抗氧化作用

阿司匹林能夠抑制COX2，抑制高膽固醇介導的氧化應激，發揮抗氧化損傷的作用。

4. 阿司匹林通過抗炎、抗氧化作用抑制平滑肌細胞增生

不難看出，阿司匹林通過抑制血小板聚集而獲益，但并非通過防止血栓的形成，而是抑制血小板聚集并進而抑制由此介導的慢性炎癥反應，即抑制動脈粥樣硬化的發生和發展。因此，抑制動脈粥樣硬化的發生和發展是阿司匹林一級預防“抗栓”的內涵所在。我們應以抗動脈粥樣硬化的視角認識并指導阿司匹林的臨床實踐。

關于阿司匹林的推薦劑量

英國的調查數據表明：40-79歲未服用阿司匹林的人群胃腸道癥狀及無并發癥的潰瘍發生率為1.03/1000患者年（95% CI： 0.97–1.08） ，而服用阿司匹林者為2.9 /1000患者年（95%CI： 2.3–3.6）。

阿司匹林相關上消化道出血與劑量相關

抗栓治療協作組2002年的薈萃分析中對不同劑量的阿司匹林在預防嚴重的心腦血管事件方面的功效進行了比較。結果表明，增加ASA的劑量并沒有顯著增強其抗血小板的功效，而不良反應增加；劑量過小（小于75mg）時，療效則不確定。小劑量100mg/d（75-150mg）阿司匹林長期服用，即可發揮抗血小板作用，能夠有效用于高危患者嚴重血管事件的長期預防，并且獲得很好的耐受性和顯著的療效。

美國ASA常規處方劑量是81mg/d 或325mg/d，但美國有60%處方劑量是81mg/d，其次35%是325mg/d。在歐洲ASA的常規處方劑量是100mg/d。

關于阿司匹林的劑型與上消化道出血的風險

在一項納入27 694 名服用小劑量阿司匹林患者的研究中，評價4年中腸溶性阿司匹林與普通阿司匹林片上消化道出血的風險。結果表明，腸溶性阿司匹林與普通阿司匹林片上消化道出血的風險相似。普通平片標化的出血發生率比為2.6； 95% CI， 1.8 -3.5 ，腸溶片為2.6； 95%CI， 2.2-3.0）（Am J Gastroenterol 2000； 95： 2218-24）。

2012年版《抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識》也指出：“目前尚無泡騰片或腸溶片較平片明顯降低阿司匹林消化道損傷的臨床證據”。

我國為心血管疾病發病大國，一級預防任重道遠，規范使用阿司匹林是心腦血管疾病一級預防的重要一環，整體心血管風險評估是選擇阿司匹林進行心血管疾病一級預防的基礎。