老年人腹痛，醫(yī)生需考慮這些原因

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，老年人腹痛更需要受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。本文列舉了8種腹痛相關(guān)疾病，它們也許并不十分常見，卻需要醫(yī)生格外注意，在接診類似患者時(shí)需要考慮到這些可能性。

老年人的急腹癥在急診經(jīng)常能見到，而身體狀況的差異使得老年人腹痛有著更高的住院率，并且更容易發(fā)生并發(fā)癥、甚至導(dǎo)致死亡。研究結(jié)果表明老年人腹痛需要外科介入的可能性大大增加，而年齡增大、房顫、BMI指數(shù)低、開放性手術(shù)、癌癥史都是使預(yù)后變差的因素。因此隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，老年人腹痛更需要受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。

而在老年腹痛患者中，一項(xiàng)重要的影響預(yù)后的因素即是醫(yī)生早期對(duì)病情的識(shí)別和診斷，延誤病情往往導(dǎo)致較差的預(yù)后。一項(xiàng)對(duì)132位老年腹痛患者的回顧性分析表明，有20%的患者最初診斷與最終診斷不同，而這些最初誤診的患者有著更高的死亡率。因此，醫(yī)生能夠早期正確識(shí)別病情具有重要的臨床意義。以下便列舉了一些老年人腹痛的原因，它們也許并不十分常見，卻需要醫(yī)生格外注意，在接診類似患者時(shí)需要考慮到這些可能性。

腹主動(dòng)脈瘤

腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生率和死亡率都隨年齡上升。2014年的一項(xiàng)研究顯示破裂的腹主動(dòng)脈瘤被修補(bǔ)后仍有30%的死亡率，無(wú)論是通過(guò)外科手術(shù)還是介入治療均如此。

腹主動(dòng)脈瘤的破裂和位置以及破裂方式都有關(guān)，腹腔破裂十分兇險(xiǎn)，可能會(huì)在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致死亡。幸運(yùn)的是，大約80%的腹主動(dòng)脈瘤破裂都是腹膜后的，出血易止住，并可以維持幾個(gè)小時(shí)、幾天甚至幾周。這類患者并非急性起病，往往是持續(xù)幾天或幾周的癥狀，除了疼痛和暈厥外，還可以表現(xiàn)為搏動(dòng)性腫塊、腹股溝區(qū)疼痛，也可能以梗阻性黃疸癥狀為首發(fā)癥狀。

所謂的典型腹主動(dòng)脈瘤三聯(lián)征——低血壓、腰痛、腹部搏動(dòng)性腫塊其實(shí)只出現(xiàn)于20-50%的患者，因此也要從其他癥狀考慮到此診斷可能性。

由于腹主動(dòng)脈瘤的臨床癥狀十分多樣，而老年人一旦發(fā)生就有較大危險(xiǎn)，因此對(duì)于懷疑此診斷的患者應(yīng)行影像學(xué)檢查。床旁超聲有利于早期診斷，但有時(shí)不能發(fā)現(xiàn)腹膜后破裂，CT血管成像更加準(zhǔn)確。

急性腸系膜缺血

急性腸系膜缺血是另一種表現(xiàn)為腹痛的血管急癥，同樣也需早期快速識(shí)別并處理。臨床上這種情況比較少見，但一旦發(fā)生有著很高的死亡率。它常發(fā)生于老年人，一項(xiàng)對(duì)1100名患者的研究顯示急性腸系膜缺血的發(fā)病中位年齡為66.2歲。

急性腸系膜缺血的典型表現(xiàn)是具有血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者發(fā)生腹痛（尤其是房顫和裝了人工瓣膜的患者）。除此之外，有些患者的表現(xiàn)不是很典型，只有惡心、嘔吐等癥狀。

CT血管成像在診斷中起到重要作用。在治療方面，一旦懷疑急性腸系膜缺血可能就要盡快與外科溝通。雖然開放手術(shù)與植入支架兩者哪種是最佳治療方案仍存在爭(zhēng)議，但目前的共識(shí)認(rèn)為手術(shù)是最合適的治療手段。

闌尾炎

老年人的闌尾炎表現(xiàn)各不相同，常會(huì)誤診或漏診。雖然總的來(lái)說(shuō)闌尾炎在年輕人更常見，但老年人的闌尾炎也占10%左右，他們大多都以腹痛起病。

老年人的闌尾炎更易發(fā)生穿孔等并發(fā)癥，也有更高的死亡率。有研究顯示老年闌尾炎患者相較于年輕患者風(fēng)險(xiǎn)高了12倍。

闌尾炎的典型表現(xiàn)是厭食和轉(zhuǎn)移性右下腹痛，還可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐。但不是所有患者都有這些癥狀，老年患者更是不典型。

懷疑闌尾炎時(shí)要行影像學(xué)檢查助診，超聲可以作為懷疑闌尾炎時(shí)的輔助檢查，但CT更為特異。

治療方面，所有急性闌尾炎患者都應(yīng)禁食并評(píng)估決定治療方案。雖然單用抗生素治療單純性闌尾炎的研究正在進(jìn)行，但這類研究往往把老年人排除在外。對(duì)于大多數(shù)急性闌尾炎患者（特別是老年患者），通常還是選擇手術(shù)治療。

胰腺炎

老年人中急性胰腺炎比較常見，大約1/3的胰腺炎發(fā)生于老年人。相較于年輕人中酒精導(dǎo)致的胰腺炎，老年人中更常見的是膽道結(jié)石、醫(yī)源性、癌癥和高脂血癥導(dǎo)致的。

胰腺炎的典型癥狀是上腹部疼痛并放射至背部，伴惡心、嘔吐、脫水，有大約10%的老年胰腺炎患者還會(huì)出現(xiàn)低血壓和精神癥狀。

膽道疾病

急性膽囊炎也是老年人腹痛常見的原因。老年人膽管擴(kuò)張、膽囊運(yùn)動(dòng)減弱、成石性物質(zhì)分泌過(guò)多，這些因素都會(huì)導(dǎo)致老年人患膽囊炎的幾率增加。

如果老年腹痛患者有膽結(jié)石或胰腺炎史，或者最近行了內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP），則可能提示他患了梗阻性膽囊炎。梗阻性膽囊炎患者常出現(xiàn)發(fā)燒、嘔吐、MURPHY征陽(yáng)性等，但也可沒有這些癥狀和體征。事實(shí)上，有40%的膽囊炎患者并沒有發(fā)熱、惡心、嘔吐、右上腹疼痛等癥狀。

非梗阻性膽囊炎常見于老年病危患者，常由于內(nèi)臟血管收縮、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而發(fā)生。

無(wú)論是梗阻性還是非梗阻性的膽囊炎，公認(rèn)的治療手段是膽囊造口術(shù)或膽囊切除術(shù)。膽囊炎患者還可行ERCP治療。研究表明，內(nèi)鏡治療比手術(shù)治療有較低的復(fù)發(fā)率和死亡率——開放手術(shù)的復(fù)發(fā)率高達(dá)88%，而內(nèi)鏡介入的復(fù)發(fā)率僅為6%。

腸梗阻

老年人腸梗阻的發(fā)病率高于年輕人，這與老年人較高的腹部手術(shù)史、結(jié)腸癌或腸扭轉(zhuǎn)史有關(guān)，因此對(duì)腹痛的老年人要考慮到腸梗阻可能。

X線常被用作腸梗阻的篩查，但卻不夠敏感也不夠特異。在一項(xiàng)142名患者的研究中，X線平片僅發(fā)現(xiàn)了14.2%的腸梗阻患者，且無(wú)法對(duì)梗阻進(jìn)行定位。相比之下，CT可以更有效地識(shí)別梗阻部位以及與梗阻相關(guān)的其它病變。

小腸梗阻占腸梗阻的80%，其典型表現(xiàn)是有腹部手術(shù)史的患者發(fā)生腹痛、腹脹，并伴惡心、嘔吐、便秘。但其它無(wú)腹部手術(shù)史的老年患者，也可能因?yàn)轫也∽儭盒阅[瘤等導(dǎo)致小腸梗阻。大腸梗阻的老年患者有50%左右并沒有明顯的嘔吐或便秘，有20%會(huì)有腹瀉。

腸扭轉(zhuǎn)

腸扭轉(zhuǎn)最常累及乙狀結(jié)腸，但也可見于盲腸和橫結(jié)腸。在美國(guó)，大約31%的腸梗阻是腸扭轉(zhuǎn)引起的。

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的典型表現(xiàn)是逐漸進(jìn)展的腹痛，常發(fā)生于慢性病或虛弱的患者。如果不處理常可導(dǎo)致腸缺血或穿孔。相比之下盲腸的腸扭轉(zhuǎn)常常是急性發(fā)作，需要外科緊急干預(yù)。

憩室病

憩室是胃腸道管壁的薄弱區(qū)向外膨出形成的，常見于老年人。老年人的憩室還會(huì)有一部分發(fā)展為憩室炎，有的還會(huì)導(dǎo)致腹膜炎。老年人腸道憩室最常見于乙狀結(jié)腸，也可見于結(jié)腸。

對(duì)于無(wú)癥狀的憩室，需要在常規(guī)結(jié)腸鏡檢查時(shí)加以評(píng)估。單純的憩室炎可以保守治療（腸道休息+抗生素），復(fù)雜的憩室炎往往需要外科手術(shù)。

來(lái)源：醫(yī)學(xué)之聲